各地、州、市醫療保障局、財政局：

為貫徹落實(shí)《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發(fā)〔2022〕22號）精神，持續強化社會(huì )監督作用，鼓勵社會(huì )各界舉報違法違規使用醫療保障基金行為，共同維護醫療保障基金安全，自治區醫療保障局、自治區財政廳制定了《新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際貫徹執行。

自治區醫療保障局                自治區財政廳

                              2023年1月18日

新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法

第一條為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì )力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《社會(huì )救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》(醫保辦發(fā)〔2022〕22號）等法律、法規、規章，制定本辦法。

第二條自然人（以下稱(chēng)舉報人）向醫療保障行政部門(mén)反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)應予獎勵的，適用本辦法。

醫療保障行政部門(mén)委托醫療保障經(jīng)辦機構等組織開(kāi)展舉報處理工作的，參照本辦法執行。

違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助、優(yōu)撫對象醫療保險、離休人員統籌醫療費等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執行。

第三條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當的原則。

第四條獎勵舉報人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線(xiàn)索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

第五條有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門(mén)工作人員或者受醫療保障部門(mén)委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規事實(shí)，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門(mén)對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動(dòng)撤回舉報；

（四）舉報人身份無(wú)法確認或者無(wú)法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規使用醫療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第六條醫療保障行政部門(mén)對符合獎勵條件的舉報人按涉案性質(zhì)、追回或拒付貨值金額等因素給予一定比例的一次性資金獎勵，具體獎勵標準如下。

對于涉及違規使用醫?；鹦袨榈?，按查實(shí)違規使用醫?；?%給予獎勵，獎勵金額不足500元，按500元獎勵，最高獎勵金額不超過(guò)20萬(wàn)元；

對于涉及欺詐騙取醫療保障基金移送司法機關(guān)立案且追究刑事責任的，按查實(shí)欺詐騙取醫療保障基金10%給予獎勵，獎勵金額不足1000元，按1000元獎勵，最高獎勵金額不超過(guò)20萬(wàn)元。同時(shí)，經(jīng)統籌區申報，自治區醫療保障行政部門(mén)可按獎勵標準再次予以獎勵；

第七條舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門(mén)預算。

第八條舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門(mén)負責發(fā)放。

第九條多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發(fā)放:

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線(xiàn)索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

第十條舉報人應當在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個(gè)月內，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報人授權委托書(shū)、舉報人和受托人的有效身份證明。

舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內部分配。

第十一條醫療保障行政部門(mén)應當開(kāi)辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。

舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。

第十二條醫療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報獎勵資金時(shí)，應當嚴格審核。具有下列情形之一的，由發(fā)放獎勵的醫療保障行政部門(mén)收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

（一）舉報人通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵的；

（二）案件結案后被復議、訴訟撤銷(xiāo)的；

（三）經(jīng)查實(shí)存在其他不符合獎勵條件情形的。

第十三條本辦法所稱(chēng)“案值”是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實(shí)的其他違法違規金額不計入“案值”。

第十四條各統籌區醫療保障行政部門(mén)和財政部門(mén)可依據本辦法，制定實(shí)施細則，對獎勵的標準、發(fā)放程序等作出具體規定。

第十五條本辦法由自治區醫保局、自治區財政廳負責解釋。

第十六條本辦法自2023年2月1日起施行?！蹲灾螀^醫療保障局自治區財政廳關(guān)于印發(fā)〈新疆維吾爾自治區打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（新醫?！?019〕53號）同時(shí)廢止。

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