伊犁哈薩克自治州醫療保障局，各地、州、市醫療保障局：

《新疆維吾爾自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（試行）》已經(jīng)2021年12月10日自治區醫療保障局第50次黨組會(huì )議審議通過(guò)?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。

自治區醫療保障局

2021年12月27日

新疆維吾爾自治區醫療保障基金使用監督

管理行政處罰裁量基準（試行）

第一條 為規范我區醫療保障基金使用監管行政執法裁量尺度，保障各級醫療保障行政部門(mén)合法、合理、適當地行使行政處罰裁量權，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（國家醫療保障局令第4號）《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（醫保發(fā)〔2021〕35號）等相關(guān)法律法規和規定，結合實(shí)際，制定本裁量基準。

第二條 本基準所稱(chēng)行政處罰裁量權，是指醫療保障行政部門(mén)在法律、法規、規章規定的行政處罰權限范圍內，依照法律、法規、規章及行政規范性文件規定的方式、條件、范圍、種類(lèi)、幅度和期限等，綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節、社會(huì )危害程度以及當事人主觀(guān)過(guò)錯等因素，決定行政處罰種類(lèi)、處罰幅度或者作出不予行政處罰決定的選擇適用權限。

第三條 全區各級醫療保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為醫療保障行政部門(mén)）實(shí)施行政處罰適用本基準。

第四條 醫療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權，應當符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應當必要、適當，應按照《新疆維吾爾自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰實(shí)施標準》（見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施標準》）執行。

第五條 行使行政處罰裁量權，應當符合法律、法規、規章規定，遵循法定程序，保障行政相對人的合法權益。

第六條 行使行政處罰裁量權，應當以事實(shí)為依據、以法律為準繩，全面分析違法行為的主體、客體、主觀(guān)方面、客觀(guān)方面等因素，綜合裁量，合理確定應否給予行政處罰或者應當給予行政處罰的種類(lèi)、幅度。行政處罰的種類(lèi)和幅度應當與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節、社會(huì )危害程度相當，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

違法事實(shí)、性質(zhì)、情節及社會(huì )危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區域行政處罰的種類(lèi)和幅度應當基本一致。

第七條 行使行政處罰裁量權，應當堅持處罰與教育相結合、執法與普法相結合，將普法宣傳融入行政執法全過(guò)程，教育和引導公民、法人或者其他組織知法學(xué)法、尊法守法。

第八條 依法應當責令改正的違法行為，應當責令行政相對人立即或限期改正。

責令改正的具體期限，可根據案件具體情況合理確定。立即改正的，一般不超過(guò)5日，限期改正的，一般不超過(guò)30日。

第九條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)應當不予處罰：

（一）未滿(mǎn)十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的；

（三）違法事實(shí)不清，證據不足的；

（四）違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的；

（五）當事人有證據足以證明沒(méi)有主觀(guān)過(guò)錯的，法律、行政法規另有規定的，從其規定；

（六）違法行為在二年內未被發(fā)現的，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續或繼續狀態(tài)的，從行為終了之日起計算，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(cháng)至五年。法律另有規定的除外。

（七）法律、法規、規章規定其他依法不予處罰的情形。

發(fā)生前款第（四）項情形的，應對行政相對人約談教育，并記錄存檔備查。

第十條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)應當從輕或減輕處罰：

（一）已滿(mǎn)十四周歲不滿(mǎn)十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（三）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；

（四）主動(dòng)供述行政機關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線(xiàn)索或證據，并經(jīng)查證屬實(shí)的；

（五）積極配合行政機關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據材料的；

（六）主動(dòng)投案向行政機關(guān)如實(shí)交代違法行為的；

（七）法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

第十一條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（二）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的；

（三）法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十二條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)應當從重處罰：

（一）違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的；

（二）責令改正拒不改正，或者一年內實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的；

（四）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；

（五）法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。

第十三條 同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節、且不具有從輕或者減輕情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高階位實(shí)施處罰。

同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節、且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低階位實(shí)施處罰。

同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節的，應當根據違法行為的性質(zhì)和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。

第十四條 除法律、法規、規章另有規定外，從輕、減輕、從重作出罰款處罰的數額按照以下標準確定：

（一）罰款為一定幅度的數額，并同時(shí)規定了最低罰款數額和最高罰款數額的，從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值，從重處罰應高于中間值；

（二）罰款為一定金額的倍數，并同時(shí)規定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的，從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數，從重處罰應高于中間倍數。

（三）給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第十五條 擬作出行政處罰決定前，應當制作行政處罰告知書(shū)，預先告知行政相對人作出行政處罰決定的事實(shí)、理由和依據。行政相對人有權進(jìn)行陳述和申辯。醫療保障行政部門(mén)應當充分聽(tīng)取行政相對人的陳述和申辯，其提出的事實(shí)、理由和證據，應當進(jìn)行復核。提出的事實(shí)、理由或者證據成立的，醫療保障行政部門(mén)應當采納。

行政機關(guān)不得因行政相對人進(jìn)行陳述和申辯而加重行政處罰。

第十六條 行使行政處罰裁量權，對符合聽(tīng)證條件的，應當告知行政相對人享有申請聽(tīng)證的權利。

第十七條 作出重大行政處罰決定前，必須經(jīng)過(guò)法制審核；未經(jīng)法制審核或者法制審核未通過(guò)的，不得作出決定。重大行政處罰決定法制審核范圍包括：

（一）責令追回醫?；鸹蛘吡P款數額較大的；

（二）責令解除醫保服務(wù)協(xié)議等直接關(guān)系到當事人或第三人重大權益，經(jīng)過(guò)聽(tīng)證程序的；

（三）案件情況疑難復雜、涉及多個(gè)法律關(guān)系的；

（四）涉及重大公共利益的；

（五）法律、法規規定的其他需要審核的重大行政執法情形。

法制審核由醫療保障行政部門(mén)法制機構負責實(shí)施，同一案件的辦案人員不得作為審核人員。

行政執法機構或承辦人員與法制審核工作機構對審核意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)法制審核工作機構組織有關(guān)專(zhuān)家、法律顧問(wèn)或者委托第三方專(zhuān)業(yè)機構論證，將論證意見(jiàn)等相關(guān)材料提交醫療保障部門(mén)負責人。

第十八條 對涉及重大安全問(wèn)題或者有重大社會(huì )影響的案件、調查處理意見(jiàn)與法制審核意見(jiàn)存在重大分歧的案件、醫療保障行政部門(mén)負責人認為應當提交集體討論的其他案件，應當由醫療保障行政部門(mén)負責人集體討論決定。討論內容應當針對案件事實(shí)是否調查清楚，證據是否確鑿、充分，定性是否準確，當事人是否具備主體資格，應處理的單位和個(gè)人是否遺漏，適用法律法規是否正確，自由裁量是否得當，辦案程序是否合法等，討論的問(wèn)題應當有結論性意見(jiàn)。集體討論應當形成討論記錄，集體討論中有不同意見(jiàn)的，應當如實(shí)記錄。討論記錄經(jīng)參加討論人員確認簽字，存入案卷。

第十九條 違法行為涉嫌構成刑事犯罪的，應當按照行刑銜接規定程序移送司法機關(guān)，不得以行政處罰代替刑事處罰。公立醫療機構存在違法違規行為的，要向紀檢部門(mén)移送。

第二十條 醫療保障行政部門(mén)法制機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“法制機構”）依照相關(guān)規定，對本級行政處罰裁量權的實(shí)施進(jìn)行監督。

第二十一條 法制機構通過(guò)開(kāi)展宣傳培訓、分析典型案例等多種方式，指導、落實(shí)規范行政處罰裁量權工作，定期組織執法人員開(kāi)展培訓。

第二十二條 醫療保障行政部門(mén)行使行政裁量權，應當自覺(jué)接受監察監督、司法監督、輿論監督和社會(huì )監督，受理行政執法投訴舉報，并依法及時(shí)處理。自治區醫療保障局通過(guò)行政執法監督檢查、行政執法評議考核、行政執法案卷評查等方式，對規范行政處罰裁量權工作進(jìn)行監督。

第二十三條 行政處罰結果應當按照有關(guān)規定進(jìn)行公開(kāi)。但涉及國家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私的除外。

第二十四條 案件承辦機構及其執法人員由于行使行政處罰裁量權不當造成嚴重后果或者徇私舞弊、濫用行政處罰裁量權的，應當按照有關(guān)規定追究責任。

第二十五條 對本裁量基準未作細化裁量權的行政處罰事項，各級醫療保障行政部門(mén)應當根據法律、法規、規章規定，結合裁量基準實(shí)施行政處罰。

第二十六條 本裁量基準中的《實(shí)施標準》中所稱(chēng)的“以上”包含本數，“以下”不包含本數。

第二十七條 本裁量基準由新疆維吾爾自治區醫療保障局負責解釋。

第二十八條 本裁量基準自2022年2月1日起實(shí)施。

附件：新疆維吾爾自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰實(shí)施標準