日前，為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫?；鸨O管的工作要求，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線(xiàn)，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）?，F對有關(guān)內容解讀如下：

一、為什么要推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革？

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”。黨中央、國務(wù)院高度重視醫?；鸬陌踩珕?wèn)題?；踞t療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫藥衛生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，及時(shí)出臺有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會(huì )主義制度的優(yōu)越性。

但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)，基金監管形勢較為嚴峻，需要加快推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線(xiàn)。

二、推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的總體要求是什么？

推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革要以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，加快推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我國醫療保障制度健康持續發(fā)展。

改革要遵循的基本原則：一是堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。二是堅持政府主導、社會(huì )共治，開(kāi)創(chuàng )基金監管工作新格局。三是堅持改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，不斷提升基金監管能力與績(jì)效。四是堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營(yíng)造良好氛圍。

主要目標是：到2025年，基本建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

三、推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革有哪些主要任務(wù)？

醫?；鸨O管制度體系改革要重點(diǎn)建立完善六項制度：一是建立健全監督檢查制度。建立和完善多形式檢查制度，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，形成監管合力。引入第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費。二是全面建立智能監控制度。加快推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，加強部門(mén)間信息交換和共享，建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用，推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)。三是建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門(mén)應建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督。四是建立信用管理制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作。五是建立綜合監管制度。建立并完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。六是完善社會(huì )監督制度。建立信息披露制度和醫?；鹕鐣?huì )監督員制度。邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作。發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

四、推進(jìn)改革要完善哪些保障措施？

為積極穩妥推進(jìn)改革，《意見(jiàn)》對完善保障措施提出五方面要求。一是強化醫?；鸨O管法治及規范保障。制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。出臺并落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理。二是加強醫?；鸨O督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估。三是加大對欺詐騙保行為懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。四是統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，建立醫療保障待遇清單管理制度。強化統籌地區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。五是協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。規范診療行為，規范推廣適宜醫療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。

《意見(jiàn)》還要求，地方各級人民政府要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統一部署、協(xié)調推進(jìn)。要建立激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要作用，積極回應社會(huì )關(guān)切，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。