一、政策背景

參保工作是基本醫療保險的基礎性工作。我國基本醫療保險制度建立以來(lái)，特別是全民參保計劃實(shí)施以來(lái)，參保覆蓋率一直保持在95%以上的較高水平，為保障公民依法享有基本醫保權益發(fā)揮了重要作用。

經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展進(jìn)入新階段后，參保工作面臨新的形勢，主要體現在：一是人口流動(dòng)和就業(yè)形態(tài)多樣化對參保工作提出更高要求。新型城鎮化深入推進(jìn)，人口在城鄉之間、區域之間頻繁流動(dòng)，新就業(yè)形態(tài)不斷增加，參保工作必須適應經(jīng)濟就業(yè)發(fā)展新變化，為重點(diǎn)人群、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，更好促進(jìn)人口合理有序流動(dòng)。二是醫療保障高質(zhì)量發(fā)展要求不斷完善參保工作，必須更加注重提高參保質(zhì)量，進(jìn)一步規范基礎信息采集、提高信息質(zhì)量、統一校驗規則，減少不必要的重復參保，為醫療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎。三是醫保信息化建設為加強和改進(jìn)參保工作創(chuàng )造了條件。隨著(zhù)全國統一的醫療保障信息平臺建設深入推進(jìn)以及醫保電子憑證的廣泛推廣，全國醫療保障系統將逐步實(shí)現全國參保信息實(shí)時(shí)查詢(xún)功能，為更加精準制定政策、精細化提供服務(wù)提供技術(shù)支撐。為此，國家醫保局會(huì )同財政部、稅務(wù)總局研究制定了《指導意見(jiàn)》，以進(jìn)一步提升參保繳費服務(wù)，穩妥有序清理重復參保，建好國家醫療保障信息平臺基礎信息管理子系統，推動(dòng)參保工作更加便民高效、方便快捷。

二、主要原則和目標

《指導意見(jiàn)》提出了四項原則：一是堅持全面覆蓋，補齊短板。落實(shí)全民參保計劃和依法參保要求，著(zhù)眼?；?、全覆蓋，有針對性加強重點(diǎn)人群、困難人群參保繳費服務(wù)，改進(jìn)參保薄弱環(huán)節服務(wù)。二是堅持分類(lèi)完善，精準施策。對建檔立卡貧困人口、學(xué)生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象，根據實(shí)際情況，不搞“一刀切”，分類(lèi)制定針對性政策，保障合理待遇。三是堅持優(yōu)化服務(wù)，保障待遇。持續加強參保政策宣傳，提升參保便民服務(wù)，保障參保人依法享有基本醫療保障待遇，增強群眾獲得感。四是堅持技術(shù)支撐，提高質(zhì)量。依托全國醫療保障信息平臺基礎信息管理子系統參保功能模塊，清理無(wú)效、虛假、重復數據，實(shí)時(shí)識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。

《指導意見(jiàn)》提出了階段性目標：自2021年參保年度起，全國參保信息實(shí)現互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢(xún)，參保信息質(zhì)量明顯提升；到2025年，基本醫保參保率穩中有升，管理范圍水平明顯提升，群眾獲得感滿(mǎn)意度持續增強。

三、重點(diǎn)任務(wù)

《指導意見(jiàn)》提出六項主要工作任務(wù)，分別是合理設定參保擴面目標、落實(shí)參保繳費政策、做好跨制度參保的待遇銜接、有序清理重復參保、完善個(gè)人參保繳費服務(wù)機制、加強財政補助資金管理服務(wù)。

其中，一是首次提出重復參保的界定及處理原則。明確原則上不允許重復參保，指出重復參保指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），具體表現為同一時(shí)間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。提出了制度內重復參保、跨制度重復參保的處理原則。二是進(jìn)一步明確了跨制度參保的待遇銜接原則。為避免參保人身份切換時(shí)出現待遇空白期，《意見(jiàn)》提出參保人已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無(wú)縫銜接。中斷繳費時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，各統籌區可根據自身情況設置不超過(guò)6個(gè)月的待遇享受等待期。待遇享受期滿(mǎn)后暫停原參保關(guān)系。三是進(jìn)一步明確了個(gè)人參保繳費服務(wù)機制。在繳費服務(wù)方面，提出要利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實(shí)時(shí)核對參保人參保情況。加大參保繳費宣傳力度，拓展多樣化的參保繳費渠道，不斷提高參保繳費服務(wù)便利性。明確了對于退費的處理原則，對居民醫保，待遇享受期沒(méi)有開(kāi)始前重復繳費的可以退費；待遇享受期開(kāi)始后，暫停的參保關(guān)系不再退費，主要考慮是其參保關(guān)系沒(méi)有終止，可以隨時(shí)根據需要恢復待遇享受，便于參保人根據自身就業(yè)狀態(tài)變化，穩定連續享受待遇。其余情況由省級醫療保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)，確定可以退費和不予退費的具體情形。四是提出加強財政補助資金管理。除大中專(zhuān)學(xué)生入學(xué)當年重復參加居民醫保情形外，其他重復參加居民醫保的，需終止相關(guān)居民醫保參保關(guān)系，并扣減重復參保當年涉及的各級財政補助資金?？缰贫戎貜蛥⒈Ｇ疫B續參加職工醫保一年以上（含一年）、參保繳費狀態(tài)正常的，在按本意見(jiàn)規定的原則處理后扣減重復參保當年居民醫保的各級財政補助資金。

四、加強改進(jìn)重點(diǎn)人群參保繳費服務(wù)

《指導意見(jiàn)》進(jìn)一步明確了重點(diǎn)人群的參保繳費政策，包括建檔立卡貧困人口、大中專(zhuān)學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、短期季節性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員、被征地農民等。

其中，對于建檔立卡貧困人口，為確保穩定脫貧，在職工醫保和居民醫保之間切換參保、轉移接續參保關(guān)系時(shí)，不設等待期，不受居民醫保規定繳費時(shí)間限制，在參保繳費后，即可享受相應待遇，醫療保障經(jīng)辦機構應及時(shí)暫停原參保關(guān)系。對于大中專(zhuān)學(xué)生，鼓勵在學(xué)籍地參保，支持具備條件的統籌地區在確保與學(xué)生原參保地醫療保險待遇無(wú)縫銜接的前提下，將大中專(zhuān)學(xué)生參加居民醫保的參保繳費期從學(xué)年調整為自然年度，作出調整的統籌地區學(xué)生在入學(xué)當年學(xué)籍地如發(fā)生醫療費用，采用異地就醫直接結算報銷(xiāo)費用，報銷(xiāo)比例不受轉外就醫調減比例規定限制。對于新生兒，規范參保登記，要求使用新生兒本人真實(shí)姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內由監護人按相關(guān)規定辦理參保登記，自出生之日起發(fā)生的醫療費用均可納入醫保報銷(xiāo)。對于短期季節性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員，考慮到參保關(guān)系頻繁轉換，為確保待遇有效銜接，《指導意見(jiàn)》提出享受新參保的參保關(guān)系、暫停原參保關(guān)系（不做終止）的處理辦法，保障合理待遇需求。