2020年12月30日，國家醫保局印發(fā)了《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫保局令2號）和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫保局令3號）（以下統稱(chēng)“兩定辦法”），現解讀如下：

一、背景情況

1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》），確定了基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理，由行政部門(mén)制定定點(diǎn)資格審定辦法，經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同。同時(shí)提出了引進(jìn)競爭機制，職工選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥等一系列制度設計。1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動(dòng)和社會(huì )保障部、原衛生部、國家中醫藥管理局三部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號），確定了定點(diǎn)醫藥機構管理的基本框架。

2015年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實(shí)施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），取消社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施的“兩定”資格審查。為落實(shí)“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號），全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。

隨著(zhù)醫藥衛生體制不斷深化，我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合，醫療衛生服務(wù)體系發(fā)展迅速，醫療機構數量明顯增加，特別是醫養結合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新的醫療服務(wù)需求的快速涌現，醫保定點(diǎn)管理工作面臨著(zhù)新形勢新環(huán)境。根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》關(guān)于建立管用高效的醫保支付機制，創(chuàng )新醫保協(xié)議管理和落實(shí)“放管服”精神要求，進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構和零售藥店管理的規范化、法治化，制定“兩定辦法”。

二、主要內容

（一）《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章、53條

第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡”的原則。明確了醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構和醫療機構三者的職責和關(guān)系。

第二章定點(diǎn)醫療機構的確定，包括申請定點(diǎn)的醫療機構范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。明確了“正式運營(yíng)至少3個(gè)月即可申請，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月”等要求，簡(jiǎn)化申請辦理環(huán)節和評估程序，縮短醫療機構等待時(shí)間，提高經(jīng)辦機構服務(wù)效率。

第三章定點(diǎn)醫療機構運行管理，嚴格執行醫保協(xié)議，執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，執行有關(guān)支付、集中招標采購、價(jià)格等政策。及時(shí)報送醫療保障結算清單等信息，報送醫療保障基金使用監督管理及協(xié)議管理所需信息。開(kāi)展醫保費用審核、績(jì)效考核、接受監督檢查等。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)，完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理，完善信息系統管理，對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，加強協(xié)議管理等。

第五章定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續約、中止和解除協(xié)議的具體情形。

第六章定點(diǎn)醫療機構的監督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過(guò)程監督，對醫療保障基金使用情況的監督，開(kāi)展社會(huì )監督，對發(fā)現的違約行為及時(shí)處理等。

第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋?zhuān)瑓f(xié)議范本及經(jīng)辦規程的制定完善等。

（二）《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章、50條

第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡”的原則。明確了醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構和零售藥店三者的職責和關(guān)系。

第二章定點(diǎn)零售藥店的確定，包括申請醫療保障定點(diǎn)的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。明確了“正式運營(yíng)至少3個(gè)月可以申請，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月”等要求，簡(jiǎn)化申請辦理環(huán)節和評估程序，縮短零售藥店等待時(shí)間，提高經(jīng)辦機構服務(wù)效率。

第三章定點(diǎn)零售藥店運行管理，包括定點(diǎn)零售藥店的權利和義務(wù)。嚴格執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，執行醫保支付、集中招標采購、價(jià)格等政策。做好處方審核和處方藥管理，如實(shí)上傳參保人員購藥信息，配合醫保行政部門(mén)監督檢查等工作。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦流程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理。完善醫保信息系統管理，對定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制等。

第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續約、中止和解除協(xié)議的具體情形。

第六章定點(diǎn)零售藥店的監督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過(guò)程的監督，對醫療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等的監督。開(kāi)展社會(huì )監督，對發(fā)現的違約、違法行為及時(shí)處理等。

第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋?zhuān)瑓f(xié)議范本及經(jīng)辦規程的制定完善等。

鏈接：醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（http://m.westcoasthops.com/ylbzj/mlgkybjb/202101/3a4b2c91b8c041648ba0e2cd13de4830.shtml）
    鏈接：零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（http://m.westcoasthops.com/ylbzj/mlgkybjb/202101/e81ec2dcdafa4d79a69e08f5f2bd3285.shtml）