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自治區醫療保障局2023年第一期

曝光典型案例（10例）

為加強醫?；鸨O管，規范基金使用秩序，維護醫?；鸢踩?，自治區醫療保障局本期選取了10起違規使用醫?；鸬牡湫桶咐?，涉及為非醫保定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算、將醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進(jìn)行結算、虛假就醫、利用醫保電子憑證通過(guò)異地刷卡的方式套取現金等違法違規行為。在此，自治區醫療保障局提醒各定點(diǎn)醫藥機構、參保人，維護醫?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責。請廣大參保群眾增強法律和風(fēng)險防范意識，妥善保管好自己的醫?？ǎㄡt保電子憑證），不出租、不外借，自覺(jué)抵制騙取醫?；疬`法違規行為。

一、墨玉縣奎牙鎮衛生院違規使用醫?；鸢?/p>

墨玉縣醫療保障局工作人員對奎牙鎮衛生院進(jìn)行現場(chǎng)檢查中發(fā)現，該衛生院存在虛構診療項目收費的行為，涉及違規使用醫?；?9340元。依據《醫療保障基金使用監督監管條例》第三十八條，《自治區醫療保障局關(guān)于醫療保障部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送醫療保障基金監管中發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索的通知》規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追回違規使用醫?；?9340元，處2倍罰款58680元；2、將問(wèn)題線(xiàn)索移送墨玉縣紀檢監察部門(mén)。

二、烏魯木齊美麗康醫藥有限公司違規使用醫?；鸢?/p>

烏魯木齊市醫療保障局工作人員通過(guò)查看該藥店醫保結算單、調取視頻資料、核對相關(guān)數據等方式，發(fā)現該藥店存在為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫?？ㄐ袨?。依據《烏魯木齊市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十條規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、拒付違規使用醫?；?2173.7元；2、解除烏魯木齊美麗康醫藥有限公司醫保服務(wù)協(xié)議。

三、新源縣康力醫藥連鎖第7門(mén)店違規使用醫?；鸢?/p>

新源縣醫療保障局通過(guò)現場(chǎng)檢查，詢(xún)問(wèn)負責人，查閱進(jìn)銷(xiāo)存臺賬、醫保結算清單、處方等方式發(fā)現，新源縣康力醫藥連鎖第7門(mén)店存在虛假購藥、進(jìn)銷(xiāo)存不相符、視頻監控不符合規定等違規行為，涉及違規使用醫?；?640元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條,《伊犁州直基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》第四十條，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、拒付該藥店違規使用的醫?；?640元；2、對虛假購藥違規費用1740元處2倍罰款3480元；3、解除新源縣康力醫藥連鎖第7門(mén)店醫保服務(wù)協(xié)議。

四、奎屯市祥仁康順醫藥連鎖第九店違規使用醫?；鸢?/p>

奎屯市醫療保障局接到投訴，奎屯祥仁康順醫藥連鎖第九店因參保人購藥金額小拒絕刷卡?？褪嗅t療保障局根據舉報線(xiàn)索安排工作人員對該藥店進(jìn)行現場(chǎng)核查。經(jīng)查，奎屯祥仁康順醫藥連鎖第九店在中止醫保協(xié)議期間，用視頻操作電子醫保憑證的方式在頤仁堂醫藥有限公司胡楊河市第一分公司結算。依據《奎屯市定點(diǎn)零售藥店醫療保障服務(wù)協(xié)議》第四十一條規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、解除奎屯祥仁康順醫藥連鎖第九店醫保服務(wù)協(xié)議；2、解除頤仁堂醫藥有限公司胡楊河市第一分公司醫保服務(wù)協(xié)議。

五、奎屯市益百惠藥業(yè)有限公司違規使用醫?；鸢?/p>

奎屯市醫療保障局根據收到線(xiàn)索，安排工作人員對奎屯市益百惠藥業(yè)有限公司進(jìn)行現場(chǎng)核查。經(jīng)查，發(fā)現該藥店存在處方箋與藥品結算單數量不一致；視頻監控損壞無(wú)法調取視頻數據；未在規定時(shí)間內提供案件相關(guān)資料；不配合監督檢查等違規行為。涉及違規使用醫?；?54866.5元。依據《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）第五章第四十條；《奎屯市定點(diǎn)零售藥店醫療保障服務(wù)協(xié)議》第二十八條、第四十條、第四十一條等相關(guān)規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、拒付奎屯益百惠藥業(yè)有限公司違規使用醫?；?54866.5元；2、解除奎屯益百惠藥業(yè)有限公司醫保服務(wù)協(xié)議。

六、克拉瑪依市獨山子區健興大藥房違規使用醫?；鸢?/p>

克拉瑪依市獨山子區醫療保障局工作人員通過(guò)現場(chǎng)檢查核對結算單，零售小票及查看監控視頻等方式，發(fā)現獨山子區健興大藥房存在2022年12月的刷卡結算單無(wú)法提供銷(xiāo)售明細，無(wú)出入庫記錄等情況。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條。當地醫保部門(mén)對獨山子區健興大藥房做出5萬(wàn)元罰款處理。

七、喀什千林大藥房有限公司違規使用醫?；鸢?/p>

喀什市醫療保障局工作人員對喀什千林大藥房有限公司進(jìn)行現場(chǎng)稽核。通過(guò)查閱銷(xiāo)售系統、銷(xiāo)售小票記錄、醫保結算單并對相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、調取現場(chǎng)監控，發(fā)現該藥店存在將保健品串換成醫保報銷(xiāo)范圍內藥品進(jìn)行醫保結算的違規問(wèn)題。依據《喀什市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十一條規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：解除喀什千林大藥房有限公司醫保服務(wù)協(xié)議。

八、于田縣參保人買(mǎi)某違規使用醫?；鸢?/p>

于田縣醫療保障局工作人員通過(guò)提取有關(guān)第三方責任人員數據，同時(shí)提取外傷住院數據進(jìn)行比對，發(fā)現參保人買(mǎi)某存在虛假陳述外傷原因，應由第三方負擔的醫療費用由醫保結算的情況。經(jīng)查，參保人買(mǎi)某在家門(mén)口路邊不慎被私家車(chē)撞傷，當日在于田縣某醫院就診住院，存在第三方交通事故。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四章法律責任第四十一條；《自治區醫療保障局關(guān)于醫療保障部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送醫療保障基金監管中發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索的通知》（新醫?！?021〕53號）規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追回已支付醫?；?1308.38元；2、暫停參保人買(mǎi)某醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月；3、將問(wèn)題線(xiàn)索移交紀檢監察機關(guān)。

九、英吉沙縣參保人蒙某違規使用醫?；鸢?/p>

英吉沙縣醫療保障局收到線(xiàn)索，反映參保人蒙某存在違規兌現個(gè)人醫保賬戶(hù)資金情況。英吉沙縣醫療保障局工作人員通過(guò)數據篩查并約談該參保人發(fā)現，參保人蒙某先后2次利用醫保電子憑證通過(guò)異地刷卡的方式虛假購藥，違規兌現個(gè)人醫保賬戶(hù)資金4860元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：責令退回違規兌現的醫?；?860元，并處2倍罰款9720元。

十、庫車(chē)市參保人邢某違規使用醫?；鸢?/p>

庫車(chē)市醫療保障局接參保人何某舉報投訴，本人一直在單位上班卻收到醫?？ㄔ谒幍曩徦幭M的短信提醒，疑似有他人盜刷醫?？?。根據舉報投訴線(xiàn)索，庫車(chē)市醫療保障局工作人員通過(guò)調取后臺數據、視頻監控等方式，發(fā)現盜刷人邢某先后兩次在庫車(chē)市某定點(diǎn)零售藥店冒名使用參保人何某醫?？ㄙ徦?，共計消費484元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定。當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、向參保人何某退回冒名購藥違規費用484元，處2倍罰款968元，打入庫車(chē)市醫療保障局指定賬戶(hù)；2、暫停邢某醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月。