各地、州、市醫療保障局，機關(guān)各處室、直屬事業(yè)單位：

《新疆維吾爾自治區醫療救助經(jīng)辦管理規程（試行）》已經(jīng)局長(cháng)辦公會(huì )研究通過(guò)，現印發(fā)你們，請認真遵照執行。

自治區醫療保障局

2023年12月12日

新疆維吾爾自治區醫療救助經(jīng)辦管理規程（試行）

第一章總則

第一條 為加強醫療救助經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程，提高服務(wù)水平，根據《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦發(fā)〔2022〕40號），結合我區經(jīng)辦工作實(shí)際，制定本經(jīng)辦管理規程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規程”)。

第二條 本規程適用于自治區重特大疾病醫療保險和救助工作的經(jīng)辦管理，包括總則、醫療救助對象管理、醫療救助資助參保管理、醫療救助管理、醫療救助基金支付管理、預警監測管理、附則等內容。

第三條 自治區醫療保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保部門(mén)”）負責全區醫療救助的統籌規劃、政策制定、資金監督管理，配合財政部門(mén)做好資金撥付工作，配合民政部門(mén)做好居民家庭經(jīng)濟狀況核查工作。建立健全與財政、民政、鄉村振興、工會(huì )、教育、稅務(wù)等部門(mén)的有效銜接和聯(lián)動(dòng)機制，及時(shí)研判醫療救助經(jīng)辦運行中出現的問(wèn)題。

第四條 按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障。

第二章醫療救助對象管理

第五條 醫療救助對象具體是指具有新疆戶(hù)籍或參加自治區基本醫療保險的以下四類(lèi)人員：

（一）第一類(lèi)救助對象為城鄉特困救助供養對象以及孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）（以下統稱(chēng)“特困人員”)；

（二）第二類(lèi)救助對象為城鄉最低生活保障家庭成員（以下統稱(chēng)“低保對象”)；

（三）第三類(lèi)救助對象為城鄉困難低保邊緣家庭成員（以下統稱(chēng)“低保邊緣對象”)、以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)，以下統稱(chēng)“農村易返貧致貧人口”)；

（四）第四類(lèi)救助對象為上述三類(lèi)人員以外因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“因病致貧重病患者”)。

縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助類(lèi)別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低的原則實(shí)施救助。

第六條 實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，健全自治區醫療保障信息平臺與民政低收入動(dòng)態(tài)監測平臺和鄉村振興大數據平臺之間的數據共享協(xié)同機制，自治區每月對救助對象人員名單全面比對，醫保部門(mén)對民政、鄉村振興部門(mén)推送的特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）、低保對象、脫貧人口、低保邊緣對象、農村易返貧致貧人口及時(shí)進(jìn)行系統標識，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

第七條 因病致貧重病患者救助對象根據《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦發(fā)〔2022〕40號）及《關(guān)于加強城鎮困難群眾醫療救助工作的通知》（新醫?！?021〕77號）規定，本人及家屬可向戶(hù)籍地所在村（社區）提出申請，由村（社區）、鄉鎮（街道）入戶(hù)走訪(fǎng)、分析研判，經(jīng)縣級民政部門(mén)核查居民家庭經(jīng)濟狀況后，縣級民政部門(mén)認定救助對象身份，各級醫保經(jīng)辦機構根據認定結果按規定納入救助范圍。

第三章醫療救助資助參保管理

第八條 全面落實(shí)城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，及時(shí)辦理參保登記，配合稅務(wù)部門(mén)征收，確保資助參保對象按規定及時(shí)享受資助參保待遇，資助費用從醫療救助基金支出。

第九條 做好集中繳費期資助參保對象參保工作。每年居民醫保集中繳費期開(kāi)始前，由醫保經(jīng)辦機構、鄉鎮（街道）及時(shí)辦理參保登記，由各級醫保經(jīng)辦機構、醫保信息部門(mén)與特殊人員身份認定部門(mén)做好信息數據銜接并按要求做好人員身份標識，人員身份標識實(shí)時(shí)傳遞稅務(wù)部門(mén)，同時(shí)確保多方信息數據準確完整。

第十條 加強新增資助參保對象參保管理。對于新認定的資助參保人員，醫保經(jīng)辦機構應及時(shí)將全額資助參保的救助對象及時(shí)納入居民醫保范圍，定額資助參保的救助對象繳納個(gè)人承擔的基本醫療保險費后，納入居民醫保范圍。

第十一條 在身份認定地參加居民醫保的資助參保對象，按規定直接享受資助參保待遇和醫療救助待遇。在身份認定地以外參加居民醫保的救助對象，應由身份認定地醫保經(jīng)辦機構及時(shí)告知相關(guān)政策,選擇回身份認定地參加居民醫保的，待遇享受期開(kāi)始前可向原參保地申請退費，退費成功后，由身份認定地醫保經(jīng)辦機構辦理參保并按規定資助參保，核定其救助待遇，原則上待遇享受期開(kāi)始后不予退費；選擇不回身份認定地參加居民醫保的，由身份認定地醫保經(jīng)辦機構按本地標準向個(gè)人支付資助參保費用，原則上不得超過(guò)救助對象個(gè)人繳費部分。

第十二條 已享受資助參保政策的救助對象，因動(dòng)態(tài)調整退出資助范圍的，其當期享受的相應資助金額不再退還至醫療救助基金賬戶(hù)。

第四章醫療救助管理

第十三條 醫療救助對象在全區定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內的醫療費用，實(shí)行基本醫保、大病保險、醫療救助“一單制”結算。

第十四條 醫療救助對象在異地發(fā)生的合規醫療費用按規定納入醫療救助保障范圍，實(shí)現省內異地就醫直接結算，推動(dòng)跨省異地就醫直接結算。落實(shí)跨省異地就醫、轉診轉院備案制度，未按規定辦理異地就醫、轉診轉院備案的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第十五條 醫保經(jīng)辦機構應及時(shí)為參保救助對象核定醫療救助待遇。原則上待遇有效期與救助對象身份認定有效期一致。未參加基本醫療保險的救助對象，參保登記繳費后不設醫療救助待遇等待期。

第五章醫療救助基金支付管理

第十六條 救助對象住院治療期間，身份發(fā)生變化的，以入院時(shí)間醫保系統內的救助對象類(lèi)別享受醫療救助待遇。起付標準和年度救助限額按就醫當前年度累計計算。

第十七條 救助對象發(fā)生的政策范圍內未聯(lián)網(wǎng)結算的救助費用，可向參保地醫保經(jīng)辦機構提交醫療救助手工（零星）報銷(xiāo)申請，醫保經(jīng)辦機構按照“一次告知、一表申請、一窗辦成”的原則，核對材料是否齊全完整有效，符合條件的予以受理；不符合條件的不予受理，并履行一次性告知職責。

第十八條 在省內就醫的符合規定的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。嚴格執行各統籌地區的醫療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額規定，避免過(guò)度保障。

第十九條 推進(jìn)醫療救助地（州、市）級統籌基金支付管理，各統籌地區醫保經(jīng)辦機構設立基金支出戶(hù)。醫療救助基金使用管理按照《醫療保障基金使用監督管理條例》執行。

第二十條 醫療救助基金單獨建賬、獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。各級醫保經(jīng)辦機構要加強內部管理，結合實(shí)際制定相應的財務(wù)管理制度及資金使用規定，做好醫療救助基金會(huì )計核算工作。醫保部門(mén)、財政部門(mén)和開(kāi)戶(hù)銀行之間要建立對賬制度。按規定做好醫療救助基金的財務(wù)報表和統計報表工作。醫保行政部門(mén)應配合財政部門(mén)，定期或不定期對基金收入、支出、管理和劃轉等情況進(jìn)行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況發(fā)生。

第六章預警監測管理

第二十一條 健全完善數據共享機制，依托農村低收入人口監測平臺，做好因病返貧致貧風(fēng)險監測，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險保障后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警分析并反饋有關(guān)部門(mén)，增強救助的時(shí)效性。

（一）特困人員、低保對象發(fā)生的政策范圍內個(gè)人自付費用實(shí)時(shí)納入因病返貧預警監測范圍；

（二）農村易返貧致貧人口和低保邊緣對象發(fā)生的政策范圍內個(gè)人自付費用超過(guò)2020年脫貧標準的50%(2000元）的納入預警監測范圍。監測預警線(xiàn)根據相關(guān)文件實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調整；

（三）因病致貧重病患者監測預警線(xiàn)按各統籌地區上年度農村居民人均可支配收入確定。

第七章附則

第二十二條 嚴格執行醫療保障待遇清單制度，除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行或用變通的方法擅自擴大醫療救助基金保障范圍。

第二十三條 加強醫保服務(wù)協(xié)議管理。強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。定點(diǎn)醫療機構要通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。強化醫療服務(wù)質(zhì)量管理，規范醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十四條 對定點(diǎn)醫療機構違反醫保服務(wù)協(xié)議的行為，醫療救助基金不予支付，已支付的予以追回，并按照醫保服務(wù)協(xié)議對應條款處理。因定點(diǎn)醫療機構違規行為造成參保人員未享受醫療救助待遇的，由定點(diǎn)醫療機構承擔相應責任。造成醫療救助資金損失或浪費的，應按規定解除醫療保障服務(wù)協(xié)議。

第二十五條 全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。

第二十六條 全面推動(dòng)依申請救助下沉鄉鎮（街道）便民服務(wù)中心、村（社區）便民服務(wù)站，開(kāi)展救助政策宣傳、咨詢(xún)及幫辦代辦服務(wù)；有條件的地區可委托基層醫療衛生機構開(kāi)展政策宣傳和救助申請幫辦代辦，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

第二十七條 本規程由自治區醫療保障局負責解釋。

第二十八條 本規程自2024年1月15日起實(shí)施。

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