伊犁哈薩克自治州醫療保障局，各地、州、市醫療保障局：

《自治區醫療保障基金監管信用管理辦法》已經(jīng)局黨組會(huì )議研究通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

自治區醫療保障局

2022年4月29日

自治區醫療保障基金監管信用管理辦法

第一章總則

第一條為加強自治區醫療保障信用體系建設，健全守信激勵與失信懲戒機制，營(yíng)造誠實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì )誠信建設的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕33號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì )信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構建誠信建設長(cháng)效機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕49號）《關(guān)于推進(jìn)自治區醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦發(fā)〔2021〕1號）等法規和文件精神，結合實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于自治區醫療保障信用主體信息采集發(fā)布、信用認定、分類(lèi)監管、信用修復以及檔案管理等工作。

第三條醫療保障基金監管信用管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信用管理”）應當遵循依法依規、客觀(guān)公正、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)評價(jià)、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會(huì )公共利益。

第四條自治區醫療保障局負責全區醫療保障信用管理工作，建設信用評價(jià)信息系統，健全醫療保障信用信息數據庫，實(shí)現全流程信息化管理。

各統籌地區醫療保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“行政部門(mén)”）負責組織本統籌地區醫療保障信用管理工作，落實(shí)信用信息認定、發(fā)布、修復、結果應用等工作，加強對信用主體的監督檢查。

各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）承辦醫療保障信用管理具體工作。落實(shí)信用信息的采集、評價(jià)、檔案管理、信息系統應用管理等相關(guān)工作，根據需要可通過(guò)政府購買(mǎi)第三方服務(wù)等形式開(kāi)展信用評價(jià)相關(guān)工作。

探索開(kāi)展誠信教育，充分利用經(jīng)辦服務(wù)窗口，廣泛開(kāi)展守法誠信教育，醫藥機構準入前誠信教育，提高信用主體誠信意識。

第二章信用主體

第五條本辦法所稱(chēng)醫療保障基金監管信用主體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信用主體）包括：

（一）醫療保障定點(diǎn)醫藥機構及醫保醫（藥）師；

（二）醫療保障參保單位、參保人員；

（三）其他涉及醫療保障基金使用的機構和人員。

第六條信用主體應當遵守國家有關(guān)法律、法規和規章，加強自律管理，規范參與醫療保障的行為，誠信經(jīng)營(yíng)，履行社會(huì )責任，為社會(huì )提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫療保障服務(wù)。

信用主體應當及時(shí)向醫療保障部門(mén)及相關(guān)機構提供相應的數據和資料，配合開(kāi)展信用評價(jià)工作。

第三章信息歸集

第七條信用信息應由經(jīng)辦機構通過(guò)信用主體申報，行業(yè)協(xié)會(huì )、相關(guān)部門(mén)、社會(huì )公眾提供等途徑采集，并分類(lèi)、記錄、儲存。

信用信息提供方對所提供信息的真實(shí)性和完整性負責，保證信息的準確性和時(shí)效性。

第八條經(jīng)辦機構針對信用主體分類(lèi)建立醫療保障信用檔案，內容包含基礎信息、守信失信等信息以及應納入信用檔案的其他信息。應加強檔案動(dòng)態(tài)管理，根據數據采集事項和數據變化及時(shí)更新，信用檔案應當真實(shí)反映信用主體的信用情況。

第九條信用主體的基礎信息包括以下內容：

（一）定點(diǎn)醫藥機構，參保單位的名稱(chēng)、統一社會(huì )信用代碼、法定代表人等相關(guān)信息；

（二）醫保醫（藥）師的姓名、身份證號碼、執業(yè)類(lèi)別、執業(yè)范圍等相關(guān)信息；

（三）參保人員的姓名、身份證號碼等相關(guān)信息；

（四）應當記入信用檔案的其他基礎信息。

第十條信用主體的守信信息包括以下內容：

（一）政府部門(mén)、法律法規授權具有管理公共事務(wù)職能的組織按規定程序認定的與誠信相關(guān)的信用評價(jià)；

（二）舉報涉嫌不規范使用醫?；鹦袨椴⒔?jīng)醫療保障部門(mén)核查屬實(shí)的；

（三）應當記入信用管理的其他信息。

第十一條信用主體因以下行為被給予行政處罰，應當作為一般失信信息，記入其信用檔案：

（一）定點(diǎn)醫藥機構及醫保醫（藥）師

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7.未按照規定向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結算等信息；

8.拒絕醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況；

9.其他失信行為。

（二）參保單位及參保人員

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫療保障待遇；

3.利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

4.參保單位未按時(shí)足額繳納醫療保險費，造成不良后果的；

5.其他失信行為。

第十二條信用主體因下列行為被給予行政處罰，且騙取醫療保障基金數額較大或造成嚴重后果、重大影響的，應當作為嚴重失信信息，記入其信用檔案：

（一）定點(diǎn)醫藥機構及協(xié)議管理醫（藥）師

1.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)費用單據；

2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3.虛構醫藥服務(wù)項目；

4.其他騙取醫療保障基金支出的行為，以及政策法規規定的其他嚴重失信行為。

（二）參保人員

1.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；

2.通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；

3.其他以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的；

4.政策法規規定的其他嚴重失信行為。

第十三條支持行業(yè)協(xié)會(huì )建立健全行業(yè)內信用承諾制度，加強行業(yè)自律。承諾履約情況記入信用記錄，作為事中、事后監管的重要依據。

第四章信用管理

第十四條對信用主體實(shí)行分級分類(lèi)動(dòng)態(tài)管理，激勵守信，懲戒失信。建立“三級”名單管理制度，認定為守信的信用主體納入“紅名單”；存在一般失信行為的納入“灰名單”；存在嚴重失信行為的信用主體納入“黑名單”。

第十五條符合本辦法第十條守信行為相關(guān)規定的，認定為守信信用主體，符合本辦法第十條第一款、第二款相關(guān)規定的納入“紅名單管理”。

第十六條在監督檢查、經(jīng)辦服務(wù)、舉報查辦等過(guò)程中，發(fā)現信用主體存在本辦法規定失信行為的，由經(jīng)辦機構根據其基本信息、認定失信行為的事實(shí)依據和對社會(huì )的影響進(jìn)行信用評價(jià)，行政部門(mén)根據相關(guān)政策法規，依據事實(shí)情況對評價(jià)結果進(jìn)行認定。信用主體違反醫療保障法律法規、政策受到行政處罰的，應當在作出處罰決定之日起納入信用管理。

第十七條經(jīng)辦機構對信用主體存在失信行為的，應書(shū)面告知失信評價(jià)的依據、事實(shí)、評價(jià)結果以及救濟途徑，信用主體無(wú)異議的，或經(jīng)辦機構對提出的異議陳述和申辯意見(jiàn)不予采納的，經(jīng)行政部門(mén)認定后納入失信管理，并由經(jīng)辦機構在信用認定后7日內將結果送達信用主體。

第十八條信用主體對其失信評價(jià)有異議的，應當在接到通知后5日內向發(fā)出告知的經(jīng)辦機構提交陳述申辯材料，經(jīng)辦機構在收到材料后30日內對其失信行為進(jìn)行復核，并將核查結果反饋信用主體。

信用主體對異議處理結果仍有異議的，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。

第十九條信用信息公開(kāi)應遵循合法性、必要性原則，專(zhuān)人負責信用信息的采集、上報、發(fā)布工作，并對其真實(shí)性、完整性和及時(shí)性負責。

信用認定后7個(gè)工作日內應予以公開(kāi)，一般失信行為公示期限為一年，涉及嚴重失信行為的公示期限為三年。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。

依法不能公開(kāi)的信用信息，可經(jīng)醫療保障行政部門(mén)審批，書(shū)面授權查詢(xún)，并按照約定的用途使用；未經(jīng)其同意，不得將該信息向第三方提供。法律法規另有規定的，從其規定。

第二十條信用主體可對以下公示信息提出異議：

（一）認為信用信息采集、保存或者提供存在錯誤或遺漏的；

（二）認為公示的信用信息涉及國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私的；

（三）認為超過(guò)公示期限仍在公示的。

第二十一條信用主體向做出信用評價(jià)的經(jīng)辦機構提出異議信息書(shū)面申請并提交相關(guān)證據材料：

（一）異議信息處理申請失信主體為機構的須法定代表人（負責人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫保醫（藥）師的須本人簽字；

（二）載有統一社會(huì )信用代碼的證件（營(yíng)業(yè)執照副本、執業(yè)許可證副本等）的原件及復印件；

（三）信用信息存在錯誤、遺漏、超期公示或者侵犯國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私等合法權益情況的證明材料；

（四）信息主體委托代理人申請異議處理的，應提交授權委托書(shū)和代理人有效身份證原件及復印件。

第二十二條異議信息經(jīng)核實(shí)確實(shí)有誤的，應當及時(shí)予以更正發(fā)布，并在原發(fā)布和提供范圍內予以公示；異議信息核實(shí)無(wú)誤的，維持原信息。

第二十三條申訴處理期間，不影響失信行為的記錄、公示與處理。

第五章結果應用

第二十四條根據信用主體信用認定情況建立動(dòng)態(tài)管理機制。對定點(diǎn)醫藥機構可將信用認定結果應用于定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理、監督檢查、預算管理等方面。對醫保醫（藥）師，按照相關(guān)管理辦法將信用認定結果應用到其考核管理等方面。對認定為嚴重失信的參保人員，依法依規實(shí)行待遇享受等方面限制。

第二十五條對列入醫療保障“紅名單”的守信信用主體，醫療保障部門(mén)可給予以下激勵：

（一）在醫療保障部門(mén)官方網(wǎng)站進(jìn)行公示；

（二）申請辦理醫療保障相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)可給予便利服務(wù)措施，可作為增加醫?；鹂傤~預算的參考依據等；

（三）在日常監督管理、專(zhuān)項檢查中減少檢查頻次；

（四）法律、法規、規章規定的其他激勵措施。

第二十六條對列入醫療保障“灰名單”的信用主體，可給予以下懲戒：

（一）約談、限期整改；

（二）列為重點(diǎn)監督檢查對象，增加檢查頻次；

（三）法律、法規、規章等規定的其他懲戒方式。

第二十七條對列入醫療保障“黑名單”的信用主體，可給予以下懲戒：

（一）列為重點(diǎn)監督檢查對象，增加檢查頻次；

（二）向社會(huì )公開(kāi)失信信息；

（三）可作為降低次年醫?；鹂傤~預算的參考依據；

（四）限制或暫停嚴重失信醫保醫師發(fā)生的醫保費用結算；

（五）定點(diǎn)醫藥機構年終考核定為不合格等級；

（六）法律、法規、規章等規定的其他懲戒方式。

第二十八條信用評價(jià)期內可根據信用主體的信用信息，動(dòng)態(tài)調整信用等級。

第二十九條鼓勵群眾和社會(huì )各界積極參與醫療保障領(lǐng)域信用主體的監督，對有失信行為并經(jīng)醫療保障部門(mén)核查屬實(shí)的，按舉報獎勵相關(guān)規定予以獎勵。

第三十條醫療保障行政部門(mén)應加強與衛生健康、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、審計、公安等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，建立信用信息共建共享，跨部門(mén)聯(lián)合激勵懲戒機制，推動(dòng)醫療保障信用與其他社會(huì )信用聯(lián)動(dòng)管理。探索將嚴重失信信息在“信用中國（新疆）”網(wǎng)站公示。

第六章信用修復

第三十一條信用主體在失信信息有效期限內同時(shí)符合下列條件的，且經(jīng)經(jīng)辦機構認可的其修復行為，行政部門(mén)可按照相關(guān)程序實(shí)施信用修復：

（一）按照法律、法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務(wù)，失信行為的不良社會(huì )影響已基本消除；

（二）在信用信息有效期內未發(fā)生同類(lèi)失信行為且采取有效措施防止再次發(fā)生失信行為；

（三）涉及一般失信行為公示期超過(guò)3個(gè)月；涉及嚴重失信行為公示期限超過(guò)6個(gè)月；

（四）失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信；

（五）法律、法規、規章另有規定的，從其規定。

第三十二條失信信用主體向做出信用評價(jià)的經(jīng)辦機構提出信用修復申請并提交以下材料：

（一）信用修復申請失信主體為機構的須法定代表人（負責人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫保醫（藥）師的須本人簽字；

（二）須法定代表人（負責人）或本人簽字的信用修復承諾書(shū)；

（三）載有統一社會(huì )信用代碼證件（營(yíng)業(yè)執照副本、執業(yè)許可證副本等）的原件及復印件；

（四）違法違規行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。

第三十三條對信用主體作出失信評價(jià)的經(jīng)辦機構應在接到資料齊全申請后10個(gè)工作日內作出處理意見(jiàn)，情況復雜的，經(jīng)單位負責人同意，可以延長(cháng)至30個(gè)工作日。

符合修復條件的，受理經(jīng)辦機構報送同級行政部門(mén)，經(jīng)行政部門(mén)確認后書(shū)面告知失信主體，并按程序及時(shí)發(fā)布信用修復公告，停止公示其失信記錄。信用修復后，經(jīng)辦機構在信用主體信用檔案里進(jìn)行“修復”標注。

不符合修復條件的，受理經(jīng)辦機構報送同級行政部門(mén)，經(jīng)行政部門(mén)確認后書(shū)面告知失信主體。

第三十四條失信主體對不予信用修復決定有異議的，應當在收到不予信用修復告知書(shū)3個(gè)工作日內，向作出不予修復決定的行政部門(mén)提出異議申請，醫療保障行政部門(mén)應當自收到異議申請7個(gè)工作日內進(jìn)行復核并作出最終處理。

第七章有關(guān)責任

第三十五條醫療保障部門(mén)、受委托進(jìn)行醫療保障信用管理或信用評價(jià)的機構及其工作人員，應當依法履職，確保信用管理工作合法有序開(kāi)展。對徇私舞弊、玩忽職守，以不正當手段歸集信用信息，虛構、篡改或者違規刪除信用信息、違規發(fā)布或者泄露信用信息，損害信用主體合法權益的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規定給予處分；違反其他法律、行政法規的，由相關(guān)部門(mén)依法處理。

第八章附則

第三十六條醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)工作按照國家醫療保障局、自治區醫療保障局有關(guān)規定執行。

第三十七條本辦法由自治區醫療保障局負責解釋。

第三十八條本辦法自2022年7月1日起施行，有效期3年。