各地、州、市醫療保障局、財政局、衛生健康委：

為進(jìn)一步做好急診醫療費用醫療保障工作，切實(shí)減輕參保人員醫療費用負擔，結合工作實(shí)際，現就做好自治區基本醫療保險參保人員急診醫療費用保障工作通知如下：

一、適用范圍

自治區基本醫療保險參保人員因急、危、重癥在醫療機構急診治療，發(fā)生的符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用。

二、待遇保障政策

（一）急診病情分級標準

根據《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范的通知》（國衛辦醫發(fā)〔2013〕32號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》）相關(guān)規定，急診病情分為1級瀕危病人、2級危重病人、3級急癥病人、4級非急癥病人。

（二）符合1級瀕危病人、2級危重病人病情標準或經(jīng)急診治療無(wú)效死亡的參保人員醫療費用待遇標準

1.支付比例按照同級定點(diǎn)醫療機構住院支付比例予以支付。

2.起付標準按照同級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準的10%確定。同一醫療機構一次就醫發(fā)生的急診費用，起付標準只計算一次。多次就醫發(fā)生的急診費用，起付標準按照同級定點(diǎn)醫療機構多次住院起付標準的10%確定。

3.急診醫療費用納入基本醫療保險年度支付限額，不計入個(gè)人普通門(mén)診年度最高支付限額。

4.急診就醫過(guò)程中提級達到1級瀕危病人、2級危重病人病情標準的，提級前后發(fā)生的急診醫療費用屬于同一次就醫，按照急診病情最高分級待遇標準支付。

（三）未達到1級瀕危病人、2級危重病人病情標準參保人員醫療費用待遇標準

按照現行基本醫療保險普通門(mén)診政策享受待遇。

三、醫保結算方式

（一）參保人員在醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的急診醫療費用，由參保人員使用醫保電子憑證或社會(huì )保障卡辦理醫保直接結算。

（二）參保人員在異地醫療機構急診治療的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保地急診醫保報銷(xiāo)政策直接結算急診醫療費用。因特殊原因未能醫保直接結算的，急診醫療費用可回參保地手工報銷(xiāo)。

（三）參保人員因突發(fā)急、危、重癥在非醫保定點(diǎn)醫療機構或120急救車(chē)上急診搶救的，急診醫療費用可回參保地手工報銷(xiāo)，待遇標準參照本通知執行。

四、相關(guān)工作要求

（一）規范診療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構應按照《規范》對患者實(shí)施分級分類(lèi)救治，在院內信息系統增加急診分級級別標識，確保參保人員正常享受急診待遇，并將急診患者的病歷、就醫記錄等資料妥善保管備查。同時(shí)，加強對急診工作人員和醫療收費人員的業(yè)務(wù)培訓，做好對急、危、重癥患者的救治和費用結算工作。

（二）做好醫保結算。定點(diǎn)醫療機構要按照要求及時(shí)完成院內信息系統改造，與醫保信息平臺做好數據對接，及時(shí)上傳相關(guān)信息，方便參保人員醫保結算；對急診病情標準提級前已經(jīng)結算的費用應做退費處理并重新結算，回退醫保結算時(shí)不得回退急診醫囑，醫療文書(shū)與系統數據時(shí)間保持一致。

（三）強化部門(mén)協(xié)同。醫療保障部門(mén)要深化醫保信息平臺應用，完善醫保服務(wù)協(xié)議，加強醫保結算管理，細化完善具體經(jīng)辦工作流程，確保政策按時(shí)落地執行；加強醫?；鸨O督管理，依法查處違法使用醫?；鸬男袨?。衛生健康部門(mén)要督促指導醫療機構規范急診醫療服務(wù)和流程，為急危重癥患者提供及時(shí)、規范、有效的急救服務(wù)；同時(shí)要組織所屬醫療機構，積極配合醫療保障部門(mén)及時(shí)完成內部信息系統改造，實(shí)現與醫保結算系統的順利對接。

（四）加強政策宣傳。醫療保障、財政、衛生健康部門(mén)要利用各類(lèi)媒體、采取多種形式做好政策宣傳解讀工作，各級醫保經(jīng)辦機構、醫療機構要做好政策宣傳和咨詢(xún)服務(wù)，提高參保人員政策知曉度，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切。

本通知自2023年12月1日起執行。之前各統籌地區相關(guān)規定與本通知不一致的，按本通知規定執行。

自治區醫療保障局      自治區財政廳

自治區衛生健康委員會(huì )

2023年8月22日

相關(guān)鏈接：《關(guān)于做好自治區基本醫療保險參保人員急診醫療費用保障工作的通知》政策解讀