2023年8月22日，自治區醫保局聯(lián)合自治區財政廳、自治區衛生健康委員會(huì )印發(fā)了《關(guān)于做好自治區基本醫療保險參保人員急診醫療費用保障工作的通知》（新醫保發(fā)〔2023〕49號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），現就有關(guān)政策解讀如下：

一、出臺背景

2023年1月，自治區本級和14個(gè)統籌地區職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫?！保╅T(mén)診共濟保障政策全部落地實(shí)施后，將我區職工醫保參保人員急診門(mén)診醫療費用納入保障范圍。同時(shí)，各統籌地區現行的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫?！保┢胀ㄩT(mén)診政策，已將居民醫保參保人員急診門(mén)診醫療費用納入保障范圍。但是疆內不同統籌地區對院前急診門(mén)診醫療費用和急診門(mén)診死亡人員醫療費用醫保報銷(xiāo)政策存在一定差異。根據國家和自治區有關(guān)政策規定，結合自治區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫?；鹗罩?shí)際，自治區醫保局會(huì )同相關(guān)部門(mén)研究制定了《通知》，進(jìn)一步規范我區急診醫療費用醫保報銷(xiāo)政策，減輕參?；颊哚t療費用負擔，提高統籌基金使用績(jì)效。

二、《通知》的主要內容

《通知》主要包括急診醫療費用保障的適用范圍、待遇保障政策、醫保結算方式等三部分。

（一）適用范圍

自治區基本醫療保險參保人員因急、危、重癥在醫療機構急診治療，發(fā)生的符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用。

（二）待遇保障政策

1.急診病情分級標準按照《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范的通知》（國衛辦醫發(fā)〔2013〕32號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》）執行，急診病情分為1級瀕危病人、2級危重病人、3級急癥病人、4級非急癥病人。

2.符合1級瀕危病人、2級危重病人病情標準或經(jīng)急診治療無(wú)效死亡的參保人員醫療費用待遇標準。一是支付比例按照同級定點(diǎn)醫療機構住院支付比例予以支付。二是起付標準按照同級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準的10%確定。同一醫療機構一次就醫發(fā)生的急診費用，起付標準只計算一次。多次就醫發(fā)生的急診費用，起付標準按照同級定點(diǎn)醫療機構多次住院起付標準的10%確定。三是急診醫療費用納入基本醫療保險年度支付限額，不計入個(gè)人普通門(mén)診年度最高支付限額。四是急診就醫過(guò)程中提級達到1級瀕危病人、2級危重病人病情標準的，提級前后發(fā)生的急診醫療費用屬于同一次就醫，按照急診病情最高分級待遇標準支付。

3.未達到1級瀕危病人、2級危重病人病情標準參保人員醫療費用待遇標準，按照現行基本醫療保險普通門(mén)診政策享受待遇。

（三）結算方式

一是參保人員在醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的急診醫療費用，由參保人員使用醫保電子憑證或社會(huì )保障卡辦理醫保直接結算。二是參保人員在異地醫療機構急診治療的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保地急診醫保報銷(xiāo)政策直接結算急診醫療費用。因特殊原因未能醫保直接結算的，急診醫療費用可回參保地手工報銷(xiāo)。三是參保人員因突發(fā)急、危、重癥在非醫保定點(diǎn)醫療機構或120急救車(chē)上急診搶救的，急診醫療費用可回參保地手工報銷(xiāo)，待遇標準參照本《通知》執行。

三、相關(guān)工作要求

一是規范診療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構應按照《規范》對患者實(shí)施分級分類(lèi)救治，在院內信息系統增加急診分級級別標識，確保參保人員正常享受急診待遇，并將急診患者的病歷、就醫記錄等資料妥善保管備查。同時(shí)，加強對急診工作人員和醫療收費人員的業(yè)務(wù)培訓，做好對急、危、重癥患者的救治和費用結算工作。二是做好醫保結算。定點(diǎn)醫療機構要按照要求及時(shí)完成院內信息系統改造，與醫保信息平臺做好數據對接，及時(shí)上傳相關(guān)信息，方便參保人員醫保結算；對急診病情標準提級前已經(jīng)結算的費用應做退費處理并重新結算，回退醫保結算時(shí)不得回退急診醫囑，醫療文書(shū)與系統數據時(shí)間保持一致。三是強化部門(mén)協(xié)同。醫療保障部門(mén)要深化醫保信息平臺應用，完善醫保服務(wù)協(xié)議，加強醫保結算管理，細化完善具體經(jīng)辦工作流程，確保政策按時(shí)落地執行；加強醫?；鸨O督管理，依法查處違法使用醫?；鸬男袨?。衛生健康部門(mén)要督促指導醫療機構規范急診醫療服務(wù)和流程，為急危重癥患者提供及時(shí)、規范、有效的急救服務(wù)；同時(shí)要組織所屬醫療機構，積極配合醫療保障部門(mén)及時(shí)完成內部信息系統改造，實(shí)現與醫保結算系統的順利對接。四是加強政策宣傳。醫療保障、財政、衛生健康部門(mén)要利用各類(lèi)媒體、采取多種形式做好政策宣傳解讀工作，各級醫保經(jīng)辦機構、醫療機構要做好政策宣傳和咨詢(xún)服務(wù)，提高參保人員政策知曉度，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切。

《通知》自2023年12月1日起執行。近期，各級醫保部門(mén)將開(kāi)展政策宣傳培訓、信息系統對接改造等工作，確保政策如期落地執行。

附件：《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范的通知》（國衛辦醫發(fā)〔2013〕32號）

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