為認真貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）提出的積極發(fā)展商業(yè)醫療保險，健全完善多層次醫療保障體系，全面提升參保人員醫療保障水平相關(guān)工作部署，按照《中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》（銀保監辦發(fā)〔2021〕66號）和《自治區黨委自治區人民政府關(guān)于深化自治區醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（新黨發(fā)〔2020〕20號）等文件精神，經(jīng)自治區人民政府同意，現就支持規范惠民型商業(yè)醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“惠民?！保┌l(fā)展提出指導意見(jiàn)如下：

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，貫徹落實(shí)黨的二十大關(guān)于積極發(fā)展商業(yè)醫療保險的決策部署，完整準確貫徹新時(shí)代黨的治疆方略，貫徹落實(shí)自治區黨委十屆八次全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，支持規范“惠民?！钡壬虡I(yè)醫療保險發(fā)展，加強“惠民?！迸c醫療保障制度有效銜接，充分發(fā)揮“惠民?！痹诜謸靥卮蠹膊?、罕見(jiàn)病風(fēng)險等方面的重要作用，助力防范化解因病返貧致貧風(fēng)險，更好地減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉、滿(mǎn)足人民群眾多樣化醫療保障需求。

本指導意見(jiàn)中的“惠民?！笔侵刚块T(mén)支持、商業(yè)保險機構經(jīng)辦、市場(chǎng)機制運作、群眾自愿參保，商業(yè)保險機構承擔保險責任并自負盈虧，不具有理財投資性質(zhì)的惠民型商業(yè)醫療保險。

二、基本原則

（一）利民惠民，自愿參保。以地、州、市為基本單位，職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員，不限年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型、戶(hù)籍等，均可自愿參保，保費與個(gè)人疾病風(fēng)險脫鉤。為體現普惠特征，保費從較低籌資標準起步，起步階段原則上一個(gè)年度不超過(guò)100元?；I集的保費除用于必要的運營(yíng)成本外，主要用于參保人員的待遇保障。

（二）有效銜接，梯次減負?！盎菝癖！睉c基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、職工大病保險或城鄉居民大病保險待遇相銜接，重點(diǎn)解決參保人員個(gè)人負擔的醫保政策范圍內的醫療費用和醫保政策范圍外的醫療自費部分等費用，提升重特大疾病、罕見(jiàn)病保障水平。

（三）市場(chǎng)運作，穩健經(jīng)營(yíng)。承辦“惠民?！钡纳虡I(yè)保險機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)承保機構）堅持市場(chǎng)運作、獨立經(jīng)營(yíng)、自負盈虧。承辦要遵循市場(chǎng)規律，加強精算平衡，立足保本微利，實(shí)現可持續發(fā)展。商業(yè)保險機構根據自身服務(wù)能力、政保合作經(jīng)驗和綜合實(shí)力等因素，可自主聯(lián)合形成多家聯(lián)保的共保體，共同承擔“惠民?！边\營(yíng)。

三、主要任務(wù)

“惠民?！钡幕I資水平要與經(jīng)濟發(fā)展水平、產(chǎn)品盈虧狀態(tài)相銜接，與保障范圍、待遇水平相協(xié)調，實(shí)現“惠民?！贝銎栈菥?，服務(wù)高效便捷。承保機構在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（一）確定承保機構。堅持公開(kāi)、公正、透明原則，由地、州、市醫療保障局會(huì )同相關(guān)部門(mén)通過(guò)招投標等公開(kāi)方式，選擇商業(yè)信譽(yù)良好，具備穩定、專(zhuān)業(yè)、規范的服務(wù)能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢(xún)等服務(wù)，具有與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應的信息系統、能提供“一站式”服務(wù)的商業(yè)保險機構作為承保機構。以共保體方式共同承辦的，共保體各方均應符合上述要求。一個(gè)承辦周期原則上為3年。建立服務(wù)評價(jià)機制，對理賠服務(wù)差、群眾滿(mǎn)意度不高的承保機構，解除服務(wù)合約。

（二）設計保障方案。承保機構應在政府部門(mén)指導下，結合本地實(shí)際，遵循商業(yè)醫療保險經(jīng)營(yíng)規律，按照持續經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險可控原則，科學(xué)、合理、合規的設計與當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫療健康需求相適應的保障方案。保障方案中不得設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型等前置條件，不得設立對常見(jiàn)病、多發(fā)病的免除責任條款，重點(diǎn)解決參保人員個(gè)人負擔的醫保政策范圍內的醫療費用和醫保政策范圍外的醫療自費部分等費用。保障方案應結合醫療保障待遇水平和參保人員醫療費用情況，合理確定起付標準（免賠額）、保障范圍、報銷(xiāo)比例、特藥保障等，并根據保費收入和賠付情況動(dòng)態(tài)調整。承保機構對開(kāi)展“惠民?！睒I(yè)務(wù)負主體責任?？偣卷殞徍吮Ｕ戏桨覆⒊鼍呤跈鄷?shū)、精算意見(jiàn)書(shū)和法律意見(jiàn)書(shū)，指導和督促分支機構依法合規開(kāi)展業(yè)務(wù)。在確定參與項目7個(gè)工作日前，承保機構應將保障方案報國家金融監督管理總局地、州、市分局和當地醫療保障局。

（三）引導群眾參保。各地、州、市要發(fā)揮職能部門(mén)優(yōu)勢，指導承保機構宣傳推廣“惠民?！?，努力提高參保率和覆蓋面。借鑒其他省份城市的做法，根據本地區職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)資金結余情況，在確保醫?；鸢踩\行的前提下，允許職工使用個(gè)人賬戶(hù)余額為本人及參加本統籌地區基本醫療保險的家庭成員（配偶、子女、父母）購買(mǎi)“惠民?！?。各地、州、市可根據實(shí)際情況，整合政策性參保資助資金，鼓勵通過(guò)慈善幫扶、愛(ài)心捐助等方式為特困人員、最低生活保障對象等困難群眾購買(mǎi)“惠民?！碧峁┲С?。

（四）提升服務(wù)能力。承保機構要建立與基本醫療保險運行機制相適應的經(jīng)辦服務(wù)模式，配備工作人員和設施設備，對接信息系統，探索推進(jìn)基本醫療保險和“惠民?！辟r付“一站式”結算。承保機構要建立靈活、便利的線(xiàn)上線(xiàn)下繳費方式，在開(kāi)放線(xiàn)下辦理渠道的同時(shí)，充分運用互聯(lián)網(wǎng)、大數據等技術(shù)手段，通過(guò)手機APP或微信公眾號等方式實(shí)現“一鍵參?！?，線(xiàn)上運營(yíng)；完善授權辦理、親友代辦等功能，為老年人等群體提供便捷服務(wù)。

（五）建立可持續發(fā)展機制。承辦“惠民?！睒I(yè)務(wù)的共保體之間要明確分工，建立協(xié)同配合機制、保費分配機制、投訴管理機制和賠付合議機制，確保共保體內服務(wù)能力、服務(wù)標準、服務(wù)時(shí)效的統一和提升；完善資金管理，限定利潤以外的年度結余資金轉入下一年度或周期滾存使用，并根據盈虧情況適時(shí)調整籌資標準或賠付水平。承保機構應強化風(fēng)險管控意識，加強信息披露、跟蹤監測和運行分析，定期主動(dòng)向社會(huì )公開(kāi)參保、賠付、結算、收支等情況。

四、保障措施

（一）提高認識，穩步推進(jìn)。各地、州、市要充分認識發(fā)展“惠民?！睂∪晟贫鄬哟吾t療保障體系的重要意義，切實(shí)提高站位，壓實(shí)工作責任，積極推進(jìn)“惠民?！甭涞芈鋵?shí)。既要遵循市場(chǎng)規律，明確商業(yè)保險本質(zhì)以及投保人和保險公司的市場(chǎng)主體地位，又要更好發(fā)揮政府作用，優(yōu)化商業(yè)醫療保險發(fā)展環(huán)境，促進(jìn)“惠民?！币幏队行虬l(fā)展。

（二）加強指導，市場(chǎng)運作。國家金融監督管理總局各地、州、市分局，各地、州、市醫療保障局等部門(mén)根據各自職責指導承保機構設計保障方案、建設服務(wù)體系。承保機構應自主開(kāi)展承保理賠服務(wù)，支持線(xiàn)上快速理賠。厘清“惠民?！迸c醫療保障的邊界，在宣傳推廣、投保繳費、理賠結算等方面明確區分，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說(shuō)明，防止群眾混淆，合理引導群眾預期。暢通咨詢(xún)投訴渠道，建立完善的回訪(fǎng)制度，提供專(zhuān)業(yè)規范的服務(wù)。

（三）信息共享，數據安全。在確保安全的前提下，推動(dòng)醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構與承保機構信息系統對接，提高醫療數據信息共享水平。健全數據安全管理制度，規范數據管理和應用權限，加強數據使用全過(guò)程監管和風(fēng)險監測，確保信息安全和參保人員個(gè)人權益不受侵害。在簽訂保密協(xié)議、數據脫敏脫密并確保安全的前提下，醫療保障部門(mén)按照“最小必須”原則，提供產(chǎn)品設計和保險精算必要的數據支持。承保機構應對相關(guān)數據負保密責任，不得將數據用于與“惠民?！睙o(wú)關(guān)的領(lǐng)域。

（四）強化監管，規范發(fā)展。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強工作協(xié)調和信息共享，定期研究解決“惠民?！卑l(fā)展中的問(wèn)題。醫療保障部門(mén)要堅持職能定位，明確政策舉措，優(yōu)化商業(yè)醫療保險發(fā)展環(huán)境，引導好“惠民?！卑l(fā)展方向；充分發(fā)揮基本醫療保險資源優(yōu)勢，推進(jìn)“惠民?！迸c基本醫療保險有效銜接，對“惠民?！边\行情況和潛在風(fēng)險進(jìn)行監測。國家金融監督管理總局新疆監管局及各地、州、市分局要加大監管工作力度，維護市場(chǎng)秩序，保護消費者合法權益。重點(diǎn)查處保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報告保障方案；參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本；違規支付手續費、經(jīng)紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息以及其他違法違規行為。

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