2023年8月2日，自治區醫保局聯(lián)合國家金融監督管理總局新疆監管局印發(fā)了《關(guān)于支持規范惠民型商業(yè)醫療保險發(fā)展的指導意見(jiàn)》（新醫保發(fā)〔2023〕37號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》），現就有關(guān)政策解讀如下：

一、為什么要出臺《指導意見(jiàn)》？

黨的二十大提出，促進(jìn)多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實(shí)異地就醫結算，建立長(cháng)期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫療保險?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）明確，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍?！蹲灾螀^黨委、自治區人民政府關(guān)于深化自治區醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（新黨發(fā)〔2020〕20號）、《中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于規范保險公司城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的通知》（銀保監辦發(fā)〔2021〕66號）都對發(fā)展商業(yè)健康保險做出部署要求。

為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，結合我區實(shí)際，自治區醫保局會(huì )同國家金融監督管理總局新疆監管局研究制定了《指導意見(jiàn)》，總體要求是：堅持以人民健康為中心，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，支持規范“惠民?！钡壬虡I(yè)醫療保險發(fā)展，加強“惠民?！迸c醫療保障制度有效銜接，充分發(fā)揮“惠民?！痹诜謸靥卮蠹膊?、罕見(jiàn)病風(fēng)險等方面的重要作用，助力防范化解因病返貧致貧風(fēng)險，更好地減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉、滿(mǎn)足人民群眾多樣化醫療保障需求。

二、“惠民?！钡墓δ芏ㄎ皇鞘裁?？

原中國銀保監會(huì )把“惠民?！倍x為滿(mǎn)足地域性醫療保障需求的城市定制型商業(yè)醫療保險。定制醫療保險本質(zhì)是商業(yè)保險，堅持政府指導、市場(chǎng)運作，充分發(fā)揮政府部門(mén)對業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導作用，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，尊重商業(yè)保險的經(jīng)營(yíng)屬性，堅持保險公司自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧，人民群眾自愿投保?！吨笇б庖?jiàn)》中明確提出“惠民?！笔侵刚块T(mén)支持、商業(yè)保險機構經(jīng)辦、市場(chǎng)機制運作、群眾自愿參保，商業(yè)保險機構承擔保險責任并自負盈虧，不具有理財投資性質(zhì)的惠民型商業(yè)醫療保險?！盎菝癖！苯陙?lái)不斷發(fā)展，覆蓋范圍加速下沉。據不完全統計，2020年全國有23個(gè)省的56個(gè)城市推出了“惠民?！碑a(chǎn)品，到2021年增加到25個(gè)省的72個(gè)城市，2022年進(jìn)一步增加到27個(gè)省的86個(gè)城市。

三、《指導意見(jiàn)》包含哪些主要內容？

《指導意見(jiàn)》共四部分內容，主要內容體現在第三部分“主要任務(wù)”中。

一是確定承保機構。堅持公開(kāi)、公正、透明原則，由地、州、市醫療保障局會(huì )同相關(guān)部門(mén)通過(guò)招投標等公開(kāi)方式，選擇商業(yè)信譽(yù)良好，具備穩定、專(zhuān)業(yè)、規范的服務(wù)能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢(xún)等服務(wù)，具有與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應的信息系統、能提供“一站式”服務(wù)的商業(yè)保險機構作為承保機構。以共保體方式共同承辦的，共保體各方均應符合上述要求。一個(gè)承辦周期原則上為3年。

二是設計保障方案。承保機構應遵循商業(yè)醫療保險經(jīng)營(yíng)規律，按照持續經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險可控原則，科學(xué)、合理、合規的設計與當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫療健康需求相適應的保障方案。保障方案中不得設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型等前置條件，不得設立對常見(jiàn)病、多發(fā)病的免除責任條款，重點(diǎn)解決參保人員個(gè)人負擔的醫保政策范圍內的醫療費用和醫保政策范圍外的醫療自費部分等費用。

三是引導群眾參保。承保機構要積極宣傳推廣“惠民?！?，努力提高參保率和覆蓋面。在確保醫?；鸢踩\行的前提下，允許職工使用個(gè)人賬戶(hù)余額為本人及參加本統籌地區基本醫療保險的家庭成員（配偶、子女、父母）購買(mǎi)“惠民?！?。各地、州、市可根據實(shí)際情況，整合政策性參保資助資金，鼓勵通過(guò)慈善幫扶、愛(ài)心捐助等方式為特困人員、最低生活保障對象等困難群眾購買(mǎi)“惠民?！碧峁┲С?。

四是提升服務(wù)能力。承保機構要建立與基本醫療保險運行機制相適應的經(jīng)辦服務(wù)模式，配備工作人員和設施設備，對接信息系統，探索推進(jìn)基本醫療保險和“惠民?！辟r付“一站式”結算。

五是建立可持續發(fā)展機制。承辦“惠民?！睒I(yè)務(wù)的共保體之間要明確分工，建立協(xié)同配合機制、保費分配機制、投訴管理機制和賠付合議機制，確保共保體內服務(wù)能力、服務(wù)標準、服務(wù)時(shí)效的統一和提升；完善資金管理，限定利潤以外的年度結余資金轉入下一年度或周期滾存使用，并根據盈虧情況適時(shí)調整籌資標準或賠付水平。

為切實(shí)抓好組織實(shí)施，《指導意見(jiàn)》還從提高認識、穩步推進(jìn)，加強指導、市場(chǎng)運作，信息共享、數據安全，強化監管、規范發(fā)展，加強政策宣傳等方面對各地、各有關(guān)部門(mén)提出工作要求，壓實(shí)工作責任，積極推進(jìn)“惠民?！甭涞芈鋵?shí)，滿(mǎn)足參保群眾多樣化的健康保障要求。

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