各地、州、市醫療保障局，財政局、衛生健康委員會(huì )：

為貫徹落實(shí)《國家醫保局財政部關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕5號）、《自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）等文件精神，推動(dòng)建立更加公平適度的門(mén)診醫療保障待遇機制，規范基本醫療保險門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┕芾?，不斷提高待遇保障水平和基金使用效率，切實(shí)減輕參保群眾醫療費用負擔，現就有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求

（一）適用對象。自治區職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）參保人員。

（二）基本原則。堅持保障基本，適應自治區基本醫療保險基金運行實(shí)際，結合臨床醫藥技術(shù)發(fā)展現狀，合理確定納入規范管理的病種目錄、認定標準和保障水平，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。堅持統一規范，提升服務(wù)管理能力，確保政策調整前后待遇順暢銜接、平穩過(guò)渡。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好門(mén)診慢特病政策與普通門(mén)診統籌、國家醫保談判藥品等政策的有效銜接，推動(dòng)由病種保障向費用保障過(guò)渡。

（三）決策權限。自治區醫療保障行政部門(mén)負責建立健全門(mén)診慢特病保障制度，加強全區門(mén)診慢特病管理和監督。各統籌地區醫療保障行政部門(mén)負責統籌區域內門(mén)診慢特病管理的組織實(shí)施和指導監督。各級醫療保障經(jīng)辦機構負責門(mén)診慢特病的經(jīng)辦服務(wù)工作，包括待遇認定、費用結算、協(xié)議管理和統計分析等工作。

二、完善保障制度

（一）建立全區病種目錄

1.病種目錄。自治區醫療保障行政部門(mén)按照適應我區居民疾病譜變化、診療規范有效、基金可承受等原則，經(jīng)組織專(zhuān)家論證，將部分需長(cháng)期在門(mén)診治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大疾病納入門(mén)診慢特病保障范圍，制定全區統一的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險門(mén)診慢特病病種目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《病種目錄》，附件1）。各統籌地區綜合考慮現有病種、疾病發(fā)生率、基金承受能力等因素，在《病種目錄》內自行選擇確定職工醫保和居民醫保的門(mén)診慢特病病種?！恫》N目錄》實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，自治區醫療保障行政部門(mén)根據全區疾病譜、門(mén)診共濟保障政策、參保人員醫療保障需求、各統籌地區申請和基金收支情況等因素，適時(shí)增加或調出病種。各統籌地區不得自行增加和變相增加《病種目錄》外的病種，確需增加的，應報自治區醫療保障行政部門(mén)，經(jīng)評估論證后納入《病種目錄》。

2.納入條件。納入門(mén)診慢特病保障范圍的病種必須同時(shí)符合以下條件：

（1）發(fā)病率相對較高，治療周期長(cháng)；

（2）臨床診斷明確，治療方案穩定；

（3）病情已過(guò)急性期，有效治療可在門(mén)診進(jìn)行；

（4）門(mén)診費用負擔重，且普通門(mén)診統籌難以保障；

（5）治療所需的主要藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施在醫保目錄內；

（6）其他需要考慮的情形。

（二）統一認定標準

自治區醫療保障行政部門(mén)根據疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀(guān)因素，以及我區醫保經(jīng)辦工作實(shí)際，經(jīng)組織專(zhuān)家論證，制定全區統一的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險門(mén)診慢特病待遇認定標準》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《認定標準》，附件2）。

（三）明確保障范圍

通過(guò)門(mén)診慢特病待遇認定的參保人員，在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的藥品、診療項目以及醫用材料等醫療費用，納入門(mén)診慢特病保障范圍。納入保障范圍的門(mén)診慢特病醫療費用，應嚴格執行國家和自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準，不得縮小或擴大目錄范圍，不得自行設置或變相設置藥品、診療服務(wù)項目等“小目錄”。參保人員發(fā)生的門(mén)診慢特病醫療費用必須與門(mén)診慢特病病種的臨床診療規范相符，不相符的費用不得納入保障范圍。參保人員門(mén)診慢特病醫療費用經(jīng)基本醫療保險支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用按規定分別納入職工大額醫療費用補助、大病保險、公務(wù)員醫療補助和醫療救助等保障范圍。

（四）合理確定待遇

各統籌地區應結合當地實(shí)際及基金承受能力，分病種合理設置門(mén)診慢特病起付標準、支付比例和支付限額，并向自治區醫療保障行政部門(mén)報備。

在推進(jìn)基本醫療保險省級統籌過(guò)程中，逐步推進(jìn)全區職工醫保和居民醫保分類(lèi)執行統一的門(mén)診慢特病起付標準、支付比例和支付限額，進(jìn)一步縮小各統籌地區間的待遇差距，增強待遇公平性，提高基金使用效率。

（五）規范經(jīng)辦管理

制定全區統一的門(mén)診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規程。各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構要規范經(jīng)辦流程，做好待遇認定、就醫管理、費用結算等工作，為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)。

1.待遇認定。各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構負責從符合條件的二級及以上定點(diǎn)醫療機構中確定可開(kāi)展相應門(mén)診慢特病待遇認定的醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)慢認定機構），并建立門(mén)診慢特病待遇認定專(zhuān)家庫。門(mén)慢認定機構負責按照認定標準組織專(zhuān)家開(kāi)展門(mén)診慢特病待遇認定工作，嚴格執行《醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》相關(guān)規定，對參保人員提供的符合互認規則的檢查檢驗結果予以互認，不得重復進(jìn)行檢查檢驗。各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構要充分運用信息化手段，通過(guò)醫保信息系統或互聯(lián)網(wǎng)等方式，開(kāi)展門(mén)診慢特病待遇申請、認定工作，并及時(shí)將辦理結果告知參保人員。參保人員應按認定標準提供相應門(mén)診慢特病待遇申請資料，對提供門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗報告能夠證明病情，且符合認定標準的，不再要求提供住院病歷?？蓪⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫藥機構聯(lián)網(wǎng)結算的就醫購藥記錄等作為門(mén)診慢特病待遇認定材料，逐步減少書(shū)面證明材料。各統籌地區不得限定參保人員申請門(mén)診慢特病待遇的病種數量。經(jīng)認定符合條件的參保人員，自認定通過(guò)起享受門(mén)診慢特病待遇。對部分門(mén)診慢特病病種試行待遇保障“免申即享”、“即申即享”。

2.就醫管理。通過(guò)待遇認定的參保人員可自行選擇具備相應治療資格的定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥。臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩、需長(cháng)期藥物治療的參保人員，治療門(mén)診慢特病的一般常用藥品可開(kāi)具長(cháng)期處方，根據參保人員診療需要，長(cháng)期處方的處方量一般在4周內；根據門(mén)診慢特病特點(diǎn)，病情穩定的參保人員可適當延長(cháng)，最長(cháng)不超過(guò)12周，醫保實(shí)行長(cháng)期處方結算。各統籌地區可開(kāi)展電子處方流轉、處方外配醫保結算服務(wù)。

3.費用結算。參保人員在定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行門(mén)診慢特病就醫購藥的，由定點(diǎn)醫藥機構與參保人員進(jìn)行直接結算，參保人員只需按政策規定支付應由個(gè)人負擔的醫療費用，其他費用由醫療保障經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行結算。

4.異地就醫。根據門(mén)診慢特病待遇保障管理工作需要，進(jìn)一步完善異地就醫結算平臺，持續推進(jìn)跨省和疆內異地就醫直接結算，實(shí)現門(mén)診慢特病疆內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算病種全覆蓋。因特殊情形導致未聯(lián)網(wǎng)結算的，門(mén)診慢特病醫療費用可回參保地手工報銷(xiāo)。

5.結果互認。門(mén)診慢特病待遇認定結果各統籌地區互認，參保人員在疆內轉移接續參保關(guān)系時(shí)，《病種目錄》內的門(mén)診慢特病病種，其待遇認定結果各統籌地區互認，參保人員無(wú)需再次進(jìn)行申請、認定即可直接按轉入地規定繼續享受相應待遇。參保人員在職工醫保和居民醫保之間轉移接續參保關(guān)系的，門(mén)診慢特病待遇認定結果互認，并享受相應待遇。根據《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)兵地醫療保障融合發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》精神，自治區與兵團各統籌地區門(mén)診慢特病待遇認定結果互認。

6.終止待遇。參保人員有以下情形之一的，終止門(mén)診慢特病待遇享受：

（1）欺詐騙保等騙取醫?；鸬?；

（2）經(jīng)查實(shí)或復審不符合門(mén)診慢特病待遇認定標準的；

（3）主動(dòng)申請終止門(mén)診慢特病待遇享受的；

（4）其他應予終止門(mén)診慢特病待遇享受的情形。

三、做好政策銜接

（一）做好門(mén)診慢特病和原門(mén)診特殊慢性病政策的銜接。各統籌地區原自行認定、且納入《病種目錄》的病種，本通知印發(fā)前已通過(guò)待遇認定并享受待遇的，不再重新認定；本通知印發(fā)后新申請待遇認定的，按本通知《認定標準》辦理。

（二）做好門(mén)診慢特病和職工醫保門(mén)診共濟保障、居民醫保普通門(mén)診、高血壓和糖尿病門(mén)診用藥保障及“雙通道”管理藥品政策的銜接。各項政策保障費用不相互擠占，可分別享受待遇。

四、有關(guān)工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各統籌地區要高度重視，充分認識規范全區基本醫療保險門(mén)診慢特病保障制度的重要性，切實(shí)加強組織保障，做好政策銜接，確保平穩過(guò)渡。強化風(fēng)險意識，認真排查社會(huì )穩定風(fēng)險，制定應急處置預案，把工作做細做實(shí)，依法有效化解各類(lèi)風(fēng)險，防止引發(fā)網(wǎng)絡(luò )負面輿情和群體性信訪(fǎng)等不穩定事件。

（二）精心組織實(shí)施。各統籌地區要加大培訓力度，推動(dòng)政策落地實(shí)施。強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)方式，確保參保群眾按政策規定享受門(mén)診慢特病待遇。妥善處理政策執行過(guò)程中出現的問(wèn)題，遇到重大問(wèn)題及時(shí)報告。

（三）強化監督管理。各統籌地區要加強對基本醫療保險門(mén)診慢特病保障工作的監督管理，將門(mén)診慢特病管理納入定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師協(xié)議管理范疇，加強對門(mén)診慢特病待遇認定、醫療服務(wù)等行為的日常管理和監督檢查。定點(diǎn)醫藥機構要完善內部管理制度，醫保醫師要嚴格認定、合理診療、科學(xué)施治，嚴禁超劑量、超范圍處方等違規行為。

（四）合理引導預期。各統籌地區要加強宣傳引導，多渠道、多方式做好對參保群眾的政策解讀工作，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導參保群眾預期，為推進(jìn)工作營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

本通知自2024年1月1日起執行。以往相關(guān)政策規定與本通知不一致的，以本通知規定為準。

附件：

 1.新疆維吾爾自治區基本醫療保險門(mén)診慢特病病種目錄

 2.新疆維吾爾自治區基本醫療保險門(mén)診慢特病待遇認定標準

自治區醫療保障局      自治區財政廳

自治區衛生健康委員會(huì )

2023年11月27日

    相關(guān)鏈接：《關(guān)于規范全區基本醫療保險門(mén)診慢特病保障制度的通知》政策解讀