2023年11月27日，自治區醫保局聯(lián)合自治區財政廳、自治區衛生健康委員會(huì )印發(fā)了《關(guān)于規范全區基本醫療保險門(mén)診慢特病保障制度的通知》（新醫保規〔2023〕3號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），現就有關(guān)政策解讀如下：

一、起草背景及過(guò)程

近年來(lái)，《國家醫保局財政部關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》《自治區人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知》等文件對門(mén)診慢特病保障制度提出新的要求，明確“不斷健全門(mén)診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡?！备鶕裔t保局工作要求，為規范基本醫療保險門(mén)診慢特病管理，不斷提高待遇保障水平和基金使用效率，在全面梳理我區基本醫療保險門(mén)診慢特病保障水平現狀，分析各統籌地區間政策待遇差異性以及學(xué)習其他省市做法的基礎上，自治區醫保局在今年6月起草了《自治區醫療保障局關(guān)于規范全區基本醫療保險門(mén)診慢特病保障制度的通知（征求意見(jiàn)稿）》。8月11日開(kāi)展第一輪征求意見(jiàn)工作，征求了自治區財政廳、衛生健康委、14個(gè)地州市醫保局、機關(guān)各處室（中心）的意見(jiàn)建議。9月6日、9月12日，先后兩次組織召開(kāi)由兵團醫保局、部分地州醫保局、醫療機構專(zhuān)家、局相關(guān)處室（中心）參加的座談會(huì )，多方聽(tīng)取意見(jiàn)建議，認真研究和吸收采納，對《通知》及附件進(jìn)行了修改完善。10月10日開(kāi)展第二輪征求意見(jiàn)工作，各單位提出了許多好的意見(jiàn)建議，自治區醫保局進(jìn)行了反復討論和修改。11月7日在局網(wǎng)站公開(kāi)征求意見(jiàn)。11月16日下午，自治區醫保局組織召開(kāi)了專(zhuān)題會(huì )進(jìn)行研究討論，根據會(huì )議精神，對《通知》及其附件作了補充和完善。

二、《通知》的主要內容

《通知》主要包括總體要求、完善保障制度、做好政策銜接等三部分。

（一）總體要求

堅持保障基本，合理確定納入規范管理的病種目錄、認定標準和保障水平，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。堅持統一規范，提升服務(wù)管理能力，確保政策調整前后待遇順暢銜接，確保平穩過(guò)渡。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好門(mén)診慢特病政策與普通門(mén)診統籌、國家醫保談判藥品等政策的有效銜接，推動(dòng)由病種保障向費用保障過(guò)渡。

（二）完善保障制度

一是建立全區病種目錄，制定全區統一的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險門(mén)診慢特病病種目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《病種目錄》），確定58種慢特病列入病種目錄，包含各統籌地區現有的全部門(mén)診慢特病病種，共120個(gè)疾病。其中，將屬于同一病種大項類(lèi)別的門(mén)診慢特病病種進(jìn)行合并和規范表述，84個(gè)疾病被合并為22個(gè)病種，此外對各統籌地區現行保障的其他36個(gè)疾病予以單列。二是統一認定標準，根據疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀(guān)因素，經(jīng)組織專(zhuān)家論證，制定全區統一的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險門(mén)診慢特病待遇認定標準》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《認定標準》）。三是明確保障范圍，納入保障范圍的門(mén)診慢特病醫療費用，嚴格執行國家和自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準，不得縮小或擴大目錄范圍，不得自行設置或變相設置藥品、診療服務(wù)項目等“小目錄”。四是合理確定待遇，各統籌地區結合當地實(shí)際及基金承受能力，分病種合理設置門(mén)診慢特病起付標準、支付比例和支付限額，在推進(jìn)省級統籌過(guò)程中，逐步縮小各統籌地區間待遇差距，增強待遇公平性，提高基金使用效率。五是規范經(jīng)辦管理，制定全區統一的門(mén)診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規程，做好待遇認定、就醫管理、費用結算、異地就醫、結果互認、終止待遇等工作。

（三）做好政策銜接

一是各統籌地區原自行認定、且納入《病種目錄》的病種，本《通知》印發(fā)前已通過(guò)待遇認定并享受待遇的，不再重新認定；本《通知》印發(fā)后新申請待遇認定的，按本通知《認定標準》辦理。二是做好門(mén)診慢特病和職工醫保門(mén)診共濟保障、居民醫保普通門(mén)診、高血壓和糖尿病門(mén)診用藥保障及“雙通道”管理藥品政策的銜接。

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。切實(shí)加強組織保障，做好政策銜接，確保平穩過(guò)渡。強化風(fēng)險意識，把工作做細做實(shí)，依法有效化解各類(lèi)風(fēng)險。

（二）精心組織實(shí)施。加大培訓力度，推動(dòng)政策更好落地實(shí)施。強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)方式，確保參保群眾按規定享受門(mén)診慢特病待遇,妥善處理政策執行過(guò)程中出現的問(wèn)題。

（三）強化監督管理。加強對基本醫療保險門(mén)診慢特病保障工作的監督管理，將門(mén)診慢特病管理納入定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師協(xié)議管理范疇，加強對門(mén)診慢特病待遇認定、醫療服務(wù)等行為的日常管理和監督檢查。

（四）合理引導預期。加強宣傳引導，多渠道、多方式做好對參保群眾的政策解讀工作，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導參保群眾預期，為推進(jìn)工作營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

相關(guān)鏈接：關(guān)于規范全區基本醫療保險門(mén)診慢特病保障制度的通知