自治區醫保局、財自治區政廳根據《國家醫保局、財政部違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，聯(lián)合制定了《新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《獎勵辦法》），該辦法于2023年2月1日正式施行?，F就《獎勵辦法》解讀如下。

一、《獎勵辦法》出臺背景

自治區醫保局成立以來(lái)，始終把維護醫?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，不斷探索創(chuàng )新基金監管方式，積極鼓勵和支持社會(huì )各界參與基金監管。2019年4月，自治區醫保局會(huì )同自治區財政廳聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《原獎勵辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。

該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì )力量參與基金監管、維護醫?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。促進(jìn)了政府監管和社會(huì )監督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了基金監管社會(huì )共治、共享良好氛圍。廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫?；鸨O管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規金額逐年增加，社會(huì )監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著(zhù)。

近年來(lái)，隨著(zhù)基金監管工作深入推進(jìn)，基金監管領(lǐng)域的法律、法規不斷完善，特別是《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法規、規章的出臺，全面構建包括社會(huì )監督在內的立體式基金監管體系，同時(shí)明確將所有違法違規使用醫?；鹦袨榧{入舉報范圍。為進(jìn)一步適應基金監管新形勢，充分發(fā)動(dòng)群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫?；鸨O管，持續強化社會(huì )監督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，國家醫保局聯(lián)合財政部根據相關(guān)法律法規，對《原獎勵辦法》進(jìn)行了修訂。自治區醫保局、自治區財政廳根據《國家醫保局、財政部違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，結合我區舉報獎勵工作實(shí)際情況，聯(lián)合制定了《新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》。

二、《獎勵辦法》主要內容及其目的意義

《獎勵辦法》作為《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十六條，規定了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內容，同時(shí)也充分體現了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監督等方面的考慮。

（一）切實(shí)擴大范圍、提高標準，積極鼓勵人民群眾參與社會(huì )監督。隨著(zhù)我國打擊欺詐騙保的力度持續加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過(guò)度診療、超標準收費等違規行為轉變。醫保領(lǐng)域的違法違規問(wèn)題手段更加隱蔽、造假更加專(zhuān)業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫保部門(mén)單方面力量，很難發(fā)現這些“穿上隱身衣”“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。為進(jìn)一步調動(dòng)群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，持續強化社會(huì )監督對打擊違法違規問(wèn)題的重要作用，切實(shí)織密基金監管網(wǎng)，有效構建社會(huì )共治格局，《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規使用醫?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，并結合各地實(shí)際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時(shí)將獎勵金額上限由10萬(wàn)元提升至20萬(wàn)元，并設置了最低500元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會(huì )監督。

（二）堅持暢通渠道、優(yōu)化流程，有效方便人民群眾參與社會(huì )監督。為方便群眾舉報，各級醫保部門(mén)對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話(huà)、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報，均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。在實(shí)際工作中，醫保部門(mén)應當對接收的舉報信息進(jìn)行登記，對舉報線(xiàn)索實(shí)施全過(guò)程管理，并嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關(guān)規定進(jìn)行處理，同時(shí)還應按照《獎勵辦法》相關(guān)規定簡(jiǎn)化流程、開(kāi)辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規范、方便舉報人領(lǐng)取舉報獎勵。此外，要力求對各渠道舉報線(xiàn)索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大?！?，確保凡舉必查；另一方面及時(shí)、按時(shí)、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應獎必獎。

（三）強化案件保密、信息安全，堅決保障人民群眾參與社會(huì )監督的權益?！丢剟钷k法》強調依法保護舉報人合法權益，各級醫保部門(mén)應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個(gè)人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無(wú)關(guān)的人員。在實(shí)際工作中，群眾舉報可以實(shí)名，也可以匿名。醫保部門(mén)鼓勵舉報人實(shí)名舉報，舉報人實(shí)名舉報的，舉報時(shí)應提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。醫保部門(mén)對實(shí)名舉報人的信息予以嚴格保密。舉報人匿名舉報并且有領(lǐng)取獎勵意愿的，可以在醫保部門(mén)通知領(lǐng)取獎勵后（舉報時(shí)提供了真實(shí)有效的聯(lián)系方式），及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶(hù)等相關(guān)資料，以便醫保部門(mén)核實(shí)后兌現獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序，各級醫療保障行政部門(mén)和財政部門(mén)在制定實(shí)施細則時(shí)，可作出具體規定。

（四）嚴格舉報查處、獎勵審核，正面引導人民群眾參與社會(huì )監督。舉報人應當對舉報內容及其提供材料的真實(shí)性負責，捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，應當依法承擔相關(guān)法律責任。醫保和醫療從來(lái)都不是對立關(guān)系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護人民群眾身體健康而努力。我們在鼓勵群眾舉報違法違規使用醫?；鹦袨榈耐瑫r(shí)，強調要依法保護定點(diǎn)醫藥機構的合法權益。針對相關(guān)舉報線(xiàn)索，醫保部門(mén)要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報對象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報獎勵?！丢剟钷k法》規定醫保部門(mén)發(fā)放舉報獎勵應當進(jìn)行嚴格審核，針對舉報人通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵，明確醫保部門(mén)有權收回獎勵并依法追究相關(guān)人員責任，以此促進(jìn)人民群眾依法舉報、合法舉報。

三、其他事項說(shuō)明

（一）舉報人向醫保經(jīng)辦機構舉報是否可獲得獎勵？

在實(shí)際工作中，舉報人可能無(wú)法準確區分醫保行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構，所以在舉報違法違規使用醫?；鹦袨闀r(shí)，存在直接向醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行舉報的情況。這種情況下，如果醫保行政部門(mén)已委托醫保經(jīng)辦機構組織開(kāi)展舉報處理工作，醫保經(jīng)辦機構應該按照相關(guān)流程處理舉報；如果醫保行政部門(mén)未委托醫保經(jīng)辦機構組織開(kāi)展舉報處理工作，醫保經(jīng)辦機構應該引導舉報人向醫保行政部門(mén)舉報或者向醫保行政部門(mén)移交相關(guān)舉報材料。因此，舉報人向醫保經(jīng)辦機構舉報符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。

（二）社會(huì )監督員舉報是否可以獲得獎勵？

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》指出，建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督?！夺t療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)文件規定，醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應通過(guò)聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行社會(huì )監督。從目前規定看，社會(huì )監督員舉報屬于社會(huì )監督的范疇，因此符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。

（三）異地就醫直接結算涉及的基金損失是否納入案值計算？

納入。按照相關(guān)醫保政策，異地就醫直接結算實(shí)行就醫地監管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則?！丢剟钷k法》規定舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門(mén)負責發(fā)放，對符合獎勵條件的舉報人應當按照案值的一定比例給予獎勵，同時(shí)指出案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫?；饟p失金額，該概念已實(shí)際包含了異地就醫直接結算涉及的基金損失。

相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)《新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》的通知